甲狀腺腫有越來越多的趨勢
       在一般沒有病狀的人裡面，如果用手做觸診約有百分之四至百分之二十會發現甲狀腺有異常腫大，如果以超音波檢查則可能有一半的人會發現有甲狀腺腫(即甲狀腺結節)。在這些甲狀腺結節裡面大部分都是良性無害的節結，但也有約百分之四到七會是惡性的甲狀腺癌。  

       在亞洲的鄰國南韓，近10年來甲狀腺癌是女性最盛行的癌症， 2010年報告指出年齡標準化發生率為每年萬分之11，發生率可以說世界第一高，同為亞洲生活型態類似的國家，台灣也有相同的情形更值得注意，目前在女性已經是十大發生的癌症之一了。

      本院耳鼻喉頭頸外科於2014年11 月15 日舉辦的第97屆台灣耳鼻喉醫學會提出研究報告，對於頸部沒有理學檢查異常之成人，以高解析頸部軟組織超音波配合高頻之線型探頭，在頸部兩側軟組織以及甲狀腺進行篩檢檢查。約一年研究期間，共有143 名無症狀成年人接受超音波頸部檢查，其中有67 名成人可發現無症狀之甲狀腺結節，推估無症狀之甲狀腺結節之盛行率約為47%。其中有4例因此提早發現甲狀腺癌，估計對於頸部沒有理學檢查異常之成人，台灣甲狀腺癌之盛行率高達3% (4/143)以上。這麼高的發生率，推估可能與超音波普遍使用有關，超音波目前被認為是探查頸部腫塊的重要工具。
 
頭頸部超音波檢查
    現代超音波的發展到比0.2公分大的結節都可以檢查出來，超音波可以用來幫忙分辨甲狀腺結節的良惡性。在超音波下如果出現微小鈣化，前後徑大於左右徑，周圍界線不清或是異常的血流型態，會懷疑是惡性甲狀腺癌，於是醫師會在超音波即時導引下，用細小的針頭，穿刺抽取結節中的細胞化驗，以確定診斷。至於結節大小則與良惡性沒有相關。

     本院耳鼻喉科針對甲狀腺結節，發表一個針對國人開發的即時超音波惡性甲狀腺結節預測評估系統，結合幾個超音波的特點可以幫助評估惡性甲狀腺，此結果於國際期刊 Eur Arch Oto-Rhino發表(參見圖一QR code)。最近我們更進一步於中華民國超音波醫學會及期刊發表彈性超音波用來評估惡性甲狀腺結節。

      過去我們知道惡性的甲狀腺癌的硬度會較良性的甲狀腺結節硬，但沒有明確的測量指標，近年來由於科技的進步彩色彈性超音波也應用於檢查甲狀腺，彈性超音波可用於分析組織中的彈性，並以顏色標示，或者直接量化硬度的剪力彈性超音波，例如：硬的組織，彈性較差，一般以藍色表示，軟的地方以紅色表示，中間部分則以綠色表示。如果甲狀腺結節的整體呈現藍色，就表示惡性機會很高，彈性超音波可以幫助臨床醫師診斷病情，為近10年來超音波醫學的大進步，並將超音波從黑白，紅藍對色進展為彩色的世界。

 超音波導引下甲狀腺細針穿刺細胞學檢查
      評估甲狀腺結節特性的首選影像學工具是超音波檢查，近年來有越來越多耳鼻喉頭頸外科醫師運用超音波幫病患進行甲狀腺結節診察。如果超音波發現有明顯的甲狀腺結節，經過評估覺得需要進一步檢查，我們會進行超音波導引下甲狀腺細針穿刺細胞學檢查，另外根據最新的甲狀腺癌指引，所有甲狀腺癌都建議同時進行頸部超音波淋巴檢查。如果手術前就已經確定是甲狀腺癌，就可以計劃以兩側全甲狀腺切除外加中心淋巴擴清手術，避免因為等待診斷甲狀腺切除手術的病理報告，才又再進行另一次手術的狀況。

      然而甲狀腺細針穿刺細胞學檢查其最大的限制來自於對診斷報告術語的分歧與差異。2007年美國國家癌症研究院(National Cancer Institute)在美國的馬里蘭的貝賽斯達(Bethesda, Maryland)，集合超過150位來自各方對甲狀腺疾病有興趣的細胞病理學家、外科病理學家、內分泌專家、放射線科專家、與外科醫師一起開會提出一種現代細胞學分類 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTC)，以整合目前甲狀腺細胞診斷系統之依據。

      依甲狀腺細胞學現代細胞學分類(BSRTC)分類報告系統，分類為 I到 VI 類 (如：表一)。現代細胞學BSRTC分類系統第一類為無法診斷惡性或檢體不良(Unsatisfactory)，這定義是細胞病理科醫師的診斷，是在一個玻片下不足六群、每群10個以上的濾泡細胞群可用來診斷的檢體，歸類為第一類：可能原因是單純良性的囊腫(thyroid cyst) 抽到囊腫裡的血水或膠體，而沒有濾泡細胞，或者是技術不好穿刺時出血較多，都是紅血球凝固，而掩蓋到濾泡細胞導致無法判讀。判讀細胞學片子的人如果和做超音波且做細針吸引細胞學的是同一個人，那麼發報告就能肯定是囊液或膠體，如此就可知道並不是真的無法診斷或檢體不佳，而是囊腫而已。但安排超音波檢查和執行超音波檢查，若不是同一人，單單看到細胞病理科醫師的報告，就無法確定抽到囊液，或者部份實心結節，實心的部分沒有抽到，只是抽到液體部份，或是確定抽時真的有膠體。

     所以檢查最好由醫師親自做，不然就是看細胞學報告時要看超音波的影像，才不會明明是囊腫，看細胞學報告時跟病人解釋檢體不良，讓病人以為白挨一針導致糾紛。另外通常有經驗的醫師看超音波畫面就大概知道結果為何，例如：囊腫或膠體腫，細胞學檢查為佐證判斷。但若是抽到很多血而產生凝結，這時就真的是檢體不良，通常處理的方法就是在超音波導引下再重做一次細針吸引細胞學檢查。

  　 現代細胞學BSRTC分類系統第二類處置是比較沒有爭議的，例如：看到多核濃染又小的良性腺瘤、淋巴球為主的橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis)，或是多核巨細胞併退化性濾泡細胞的亞急性甲狀腺炎。雖然如此，惡性的機會仍有。在我們的病人裡面發現14%(6/44)仍然術後診斷是甲狀腺癌( 5例乳突癌及1例濾泡癌)，5例乳突癌裡面有三例是結節外伴隨的微小乳突癌，微小癌(micro-carcinoma)在超音波可能沒注意而細針沒有穿刺到那個微小乳突癌，因此在解釋病情的時後還是謹慎小心。

      現代細胞學BSRTC分類系統第三類報告的機會，各實驗室差異很大（0.7-18%），而惡性的機會也差異很大（6-48%），主要是判讀者的歸類問題。可能看到細胞有一點，就認為異常(atypia)，或是有些濾泡細胞較大，聚集成團，但又不夠多，這時就會歸類在此項。有可能也是採樣不足，處理方法可以再抽一次，如果多次都如此，只好手術切除。在我們手術的病人裡面發現30%術後，才診斷是甲狀腺癌。

       現代細胞學BSRTC分類系統第四類通常抽到很多濾泡細胞，核較大，染色質較明顯，且濾泡細胞可以圍成一圈，中間可能有膠體，這時可以下診斷為濾泡腫瘤，或可能懷疑是濾泡腫瘤。由於甲狀腺濾泡腫瘤是無法用細胞學確定為癌症，當然這時診斷還是要靠手術，取得腫瘤，看細胞是否有超過被膜，或是細胞侵犯血管，因此常是先做切除單葉(lobectomy)。在我們的病人裡面發現30%術後診斷是甲狀腺癌。

       現代細胞學BSRTC分類系統第五類在這當中，乳突癌和髓質癌其實是不容易弄錯的，不過若取樣不足時，或判讀者的經驗不足，甚或癌細胞不典型時，是可能只下懷疑的診斷，這時惡性的機會高達60-75%，當然手術的方法可能為了一勞永逸，會做得比較積極，也就是採用near-total thyroidectomy，或是保守一點，只是先做單葉切除來確定，以免弄錯了，要一輩子吃藥來補充，因此各有優缺點。在我們的病人裡面發現92.3%術後診斷是甲狀腺癌。
   現代細胞學BSRTC分類系統第六類在這裡指的是判讀者一看，就很有自信可以下診斷，例如：典型的乳突癌、髓質癌、未分化癌等，當然惡性的機會就可以高達97-99%，而手術的方法，正統的是兩側全甲狀腺切除加上中心淋巴擴清手術 (Bilateral total thyroidectomy and central neck dissection)。

       一旦細胞學檢查發現可能是惡性甲狀腺癌，就需要進一步治療。除了惡性度極高的未分化癌外，甲狀腺癌的治療是以外科手術將甲狀腺癌及所有甲狀腺組織切除，術後輔以放射性碘的治療，因為甲狀腺組織及癌細胞都會吸收碘，所以利用此特性將殘存的癌細胞殺死，另外也去除所有的甲狀腺組織。
  
甲狀腺手術的動力器械及喉返神經監測

     甲狀腺手術最重要的部分是腫瘤及淋巴腺的擴清，其次是返喉神經的保留，再其次是副甲狀腺的保留，因此需要由有經驗的醫師親自動刀，但畢竟醫師是人、不是神，多多少少還是會分神，科技的進展也讓我們對手術的安全性提高，近年來最重要的進展就是手術中返喉神經監測儀的使用(如：圖二)。

       過去我們會碰到甲狀腺手術後喉嚨聲音沙啞的病人，大部分是單側的返喉神經手術中受傷引起，若是雙側的反喉神經受傷，則需要氣管切開，以確保呼吸道。氣管切開對於甲狀腺疾病的病人是很嚴重的併發症，而單側返喉神經受傷引起的聲帶麻痺更是歐美醫療糾紛的主要原因，在美國紐約的老師 Jatin Shah 說在紐約只有頭頸外科醫師敢開甲狀腺手術，因為沒有良好的術前評估跟溝通引起醫療糾紛是很嚴重的。

      兩側聲帶的運動，主要是由返喉神經來支配，返喉神經是第十對迷走神經的分支過來的。當要發聲的時候腦部的訊號經由迷走神經，返喉神經的作用，控制聲帶的活動，藉由肺部呼吸振動聲帶而發出聲音，如果神經受傷聲帶關不起來發聲會漏氣而產生沙啞的聲音，甚至會將口水嗆進氣管裡面，引發吸入性肺炎。

      左側返喉神經的路徑很固定，右側返喉神經在部分的人是沒有正常的路徑，手術前用超音波可以評估右側返喉神經是否有走正常路徑，如果沒有走正常路徑，神經受損的機會就會增加，手術前知道解剖的變異可以降低神經受損的機會。另外為了保護聲帶神經在手術的過程中比較不會受傷，近年來有返喉神經監測儀的應用，原理就是利用電刺激迷走神經或返喉神經會引起聲帶收縮(如：圖二)，在麻醉的呼吸管接上電極就會獲得反應，當手術的範圍接近神經的時候就會預先知道，防止神經受傷。

       在這重重的保護下，我們才敢說我們會盡力保護病人的喉返神經。 當然我們也不是萬能的，萬一在術中發現一側的神經沒有反應，手術就應將病灶那側切除下來，另外一側待下次再手術，以防止同時兩側麻痺，需要氣管切開的慘事發生。在甲狀腺手術中，使用神經監測儀已經是世界很多國家的臨床指引(Guideline)，進行手術前應讓病人知道有這項選擇。針對越來越多的甲狀腺癌，國人應可不用太過擔心，台灣無論在檢查與治療的能力與國際並駕齊驅，儘管在談癌色變的年代，我們仍有信心守護國人的健康。

圖一、本院耳鼻喉科針對甲狀腺結節，發表一個針對國人開發的即時超音波惡性甲狀腺結節預測評估系統，結合幾個超音波的特點可以幫助評估惡性甲狀腺，此結果於國際期刊 Eur Arch Oto-Rhino(2)014 ，掃描此 QR code 可以看到我們開發的甲狀腺結節預測評估系統。

圖二、手術中返喉神經監測儀的使用

表一、現代細胞學BSRTC分類系統之惡性比例(%)與建議處置*

*本表發表在2014年台灣耳鼻喉科醫學會雜誌