前陣子有個新聞：「嘉義有一名34歲女子全身麻醉拔了二十顆牙之後，隔天昏迷不醒，送醫院插管治療九天後仍不治死亡。」這則新聞引起民眾極大恐慌，最常看到的回饋就是「怎麼會一次拔20顆牙齒」、「拔太多了吧，我拔智齒也才拔一顆就受不了了！」、「這個醫生有沒有醫德！只想賺錢一次拔20顆牙！」但新聞沒告訴你的是，這位病人是一個特殊需求病人，也就是身心障礙病人，家裡一家四口也有三位都是身心障礙病人，也沒有告訴你這20顆牙齒都是殘根、蛀牙以及嚴重感染的牙齒，更沒有告訴你全身麻醉一次的風險到底有多高！
    
何謂「特殊需求者」呢？
        特殊需求者就是俗稱的「身心障礙」患者，根據疾病的不同治療困難度也會增加，但可以肯定的是比一般病人的治療難度更高，包含配合程度不好甚至不能配合、身體疾病複雜造成治療風險增加，這些都是造成這些病人難以在門診治療的原因。牙科治療會需要使用許多尖銳器械，當病人不能配合時，極有可能會傷害到周邊正常組織，甚至把這些尖銳物品吞入造成消化道穿孔等。一般人可能很難想像，覺得這些事情真的有可能發生嗎？但身為醫院特殊需求者牙科醫師，必須很肯定的告訴你：「一定會！」很多自閉症或智能障礙的病患，在治療時都會恐懼而無法配合，身體會劇烈晃動及抗拒治療。另外現在高齡化社會，失智症患者漸增，這些患者最常見的就是無法配合治療、抗拒、罵髒話、吐口水，甚至會牙關緊閉。牙醫界的前輩曾分享一些案例，在治療這些病患的時候，因為病人突然把牙齒咬緊，手指抽不出來只好硬著頭皮趕快治療，但治療結束後發現手套都是血，手指也被咬斷了。因此這些特殊需求者在牙科治療上，經過評估後不適合門診治療，就會採取全身麻醉或是鎮靜麻醉下進行牙科治療。
    
嚴重的「蛀牙」及「牙周病」是特殊需求者最常見的口腔疾病
       在這些特殊需求者病人身上，最常見的口腔疾病就是嚴重的蛀牙、蛀到剩下牙根(所謂的殘根)或是嚴重牙周病。這些病人因為很難自己清潔口腔，家人也不知道怎麼清潔或很難幫他們清潔。另外這些病人大部分都住在護理之家或照護機構，往往疏於口腔清潔，導致口腔衛生非常不理想，因此牙齒狀況也相當糟糕。一般人或家屬都會想說這些牙齒不會痛為什麼要拔呢？其實這些不好的牙齒留在口腔內，會很容易產生上呼吸道感染，甚至引發吸入性肺炎。當病人由口腔進食或呼吸時，這些藏汙納垢、狀況不好的牙齒上的細菌就會伺機進入呼吸道造成感染。有些細菌甚至會經由血液進入身體內，造成菌血症或引起其他器官(像是心臟瓣膜等)的感染，對病人的健康無疑是雪上加霜！另外有些牙周病的牙齒，在病人口中搖搖欲墜萬一吞進去窒息也是非常危險的事情。因此牙醫師必定不會隨意將好的牙齒拔除，而是經過考量這些牙齒會對身體產生危害或是經判斷後沒有保留價值的，才會建議拔除。

       另外一個引起大家爭議的地方是「為什麼一次要拔20顆牙，一次拔一顆兩顆不行嗎？」這個病人是在全身麻醉下接受治療，全身麻醉並不是像大家想的那樣，打個針吸個氣睡著，醒來之後就好了這麼簡單的事情，全身麻醉事實上是一個風險很高的療程，簡單來說就是用藥物抑制身體神經的反應，使得病人沒有痛覺、沒有意識、沒有動作也沒有記憶，讓手術得以順利進行，過程中使用機器監測及輔助維持身體的各項機能包含呼吸心跳脈搏等。故可以想像在這樣的狀況下，雖然目前醫學很發達，但只要某個環節不對，就會導致致命性的危險。

         因此牙醫師在評估這類病人需要使用全身麻醉的方式進行治療時，當然是盡可能在越少的麻醉次數下完成治療，對病人才是最好的。因此這次牙醫師選擇在全身麻醉下幫助病人拔除20顆牙齒，在特殊需求者牙科領域、醫院牙科領域、甚至一般牙醫領域的思考中，完全是合乎醫療規範的治療方式，因為拔牙傷口在專業牙醫師處理下，包含傷口清創以及縫合、止血，血流量往往都不會太多。針對拔牙的病人，每次都會跟病人說拔牙流血的量很少，拔這20十顆牙的血流量可能比一罐養樂多的量還要少。在醫院的牙醫師，特別是口腔外科醫師，全身麻醉下拔10幾顆牙齒是稀鬆平常的事情，因為想要在最低的風險下盡快解決病人的問題，才是專業牙醫師的態度。
    
服用「抗凝血劑」及使用「抗骨質疏鬆症」藥物是拔牙時常見的問題
      另外病人針對拔牙常見的問題，第一個就是「拔牙前是否該暫停服用抗凝血劑？」，這些病人往往是因為心血管疾病而需服用抗凝血劑，常見的藥物如：伯基(Bokey)或是保栓通(Plavix)，算是相對比較弱的抗凝血劑，因此在拔牙前較不會請病人特別停藥，或有疑慮亦可詢問原本開藥的醫師是否可以停藥，目前已經有越來越多病人因為擅自停用抗凝血藥，導致中風或是其他心血管疾病再度發生，而延後牙科治療。因此服用抗凝血藥的病人，務必不要自己隨意停藥，以免發生憾事。

        另外，若是病人準備要使用治療骨質疏鬆症的藥物前，務必請牙醫師評估是否有需要拔除的牙齒，因為使用治療骨質疏鬆藥物(雙磷酸鹽類)有較高機率造成牙齒周邊骨頭感染壞死(特別是拔牙後)，進而需要開刀清除腐骨，使病人深受其副作用之苦，因此這類患者若有拔牙的需求，務必要特別注意！

牙科部  簡志忠醫師

專長：阻生齒拔除、基本口腔疾病診斷及處置、齲齒診斷及治療、特殊需求者口腔檢查及評估、洗牙(無假牙製作)