在醫療照護過程中，各類管路的設置通常是最基本的侵入性處置，也是維護病人生命安全的重要設備，包括人工呼吸道、輸液系統、鼻胃管、尿管及各種引流管等，因此若發生非計畫性拔管或滑脫的異常事件，對於病人而言，輕則需重新插管造成不適或延長住院時間，重則對生命產生威脅。對於醫院而言，管路照護不良則可能提高醫療成本、增加死亡率，也可能造成醫療照護者的身心壓力。

　　在醫院的異常事件通報件數中，管路安全通報件數通常具有相當程度的案件量，本院除鼓勵同仁進行管路安全之異常事件通報外，亦陸續運用品管提升手法，如品管圈、專案改善等活動，進行各項管路自拔或滑脫事件的檢討及改善，以提升管路照護品質。目前本院執行之各項改善措施包括：(1)制定各項管路照護及置放的標準作業流程，並定時觀察、記錄管路狀態，及注意病人的臨床反應；(2)制定各式管路照護的衛教單張，適時提供給病人/家屬或主要照顧者；(3)製作約束安全圖卡護理指導單張；(4)創新衛教輔助用具，使用鼻胃管大頭蛙及魔鬼貼固定方式協助衛教指導；(5)病床旁增設『呼叫鈴』，提供意識清楚病人表達生理需求；(6)放大溝通卡圖示，由10*8公分放大至30*15公分，以?病人觀看；(7)製作『寫字板』，提供插管患者書寫及表達需求。
　　
創新衛教輔具─鼻胃管大頭蛙     

管路溝通卡─『須由醫師拔』之圖示
   

床欄掛置『呼叫鈴』以利於病人表達需求 

製作『寫字板』置於病人床頭

      由於提升管路安全是醫療團隊、病人、家屬及其照顧者的共同責任，本院除提供適當的教育訓練及衛教資料，便於了解各項管路的重要性和非計畫性拔管的危險性外，若您有任何意見請主動與醫謢同仁進行溝通，亦建議充分運用家屬探病的機會讓病人安心接受治療。因為有您的共同參與，更可提升醫療照護品質。