亞東院訊電子報
第248期(2020年7月)
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『頭部外傷』和『暈厥』病患 要照頭部電腦斷層檢查嗎?

急診醫學內科 吳元暉主任

 

亞東院訊相片       為頭部受傷來到急診的病患,有時候會被醫師建議做頭部電腦斷層檢查,有時候是病患或家屬主動向醫師詢問是否需要做頭部電腦斷層檢查,醫師卻認為不需要。電腦斷層檢查是否算是頭部外傷時應該進行的常規檢查呢?醫師又是依據哪些原則判定病患是否需要做電腦斷層檢查呢?

哪些頭部外傷病患可能需要電腦斷層檢查
        電腦斷層用於頭部外傷,主要的優點就是能快速判斷是否有顱內出血和顱骨骨折。然而,電腦斷層也有輻射暴露和費用昂貴的缺點。雖然在合理的使用下,利遠多於弊,但是確實需要慎選病患,避免不必要的檢查。

       病患來到急診時,醫護人員會先評定病患的昏迷指數(Glasgow Coma Scale),意識完全清醒的人昏迷指數是滿分15分,分數越低者病況越嚴重,評分在13分以下的中重度頭部外傷病患,一般都建議做頭部電腦斷層檢查,而評分在14或15分的病患屬於輕度頭部外傷,醫師會依據病史詢問和身體檢查的結果來判斷病患是否需要安排頭部電腦斷層檢查。

       台灣神經外科醫學會建議輕度頭部外傷病患有下列情況者接受頭部電腦斷層檢查,包括:受傷後2小時昏迷指數沒有恢復到15分、疑似有顱骨骨折的現象、顱底骨折的任何徵候(例如:腦脊髓液鼻漏、耳漏等)、局部神經學異常、癲癇、嚴重顏面損傷、嘔吐2次或以上、年齡大於65歲或小於2歲、藥物或酒精過量、持續嚴重瀰漫性頭痛、傷後失憶30分鐘以上、危險的受傷機轉(例如:行人被機動車撞擊、乘客被拋出車外、從大於1公尺或 5個階梯以上高度跌落)、凝血異常、多重創傷、開顱病史。

       事實上,這些判斷標準是依照歐洲及北美多個臨床指引整理而來,在後續的研究實證發現,依照這樣的原則決定是否需要做頭部電腦斷層檢查,患者需要接受腦部手術的靈敏度(sensitivity)將近100%,意思是頭部外傷後,嚴重到需要接受腦部手術的病患中,幾乎100%會發生至少一項上述提及的症狀、徵象或情況,而被臨床指引挑選出來。反之,如果沒有符合上述的任何條件,患者應該不需要做頭部電腦斷層檢查。
    
當兒童發生輕度頭部外傷時的處理
       除了詳細的病史詢問、身體檢查以及比成人更精細的臨床準則,來幫助醫師與家長共同決策之外,更多的時候是採用密切觀察的方式來替代立即的電腦斷層檢查。因為孩童腦部正處於發育階段,過去有研究顯示電腦斷層的輻射曝露增加兒童終其一生的罹癌風險,曝露劑量越多、越年幼者,其癌症發生風險越高。

        無論是兒童或是成人,對輕度頭部外傷病患而言,比立即電腦斷層檢查更重要的是對病患密切的後續觀察,一旦出現病情變化,立刻評估是否進行進一步的影像檢查。即使病患初時的電腦斷層檢查沒有異常的發現,事故之後的數週內仍可能發生延遲性顱內出血,需要神經外科手術介入。

暈厥是否應該接受頭部電腦斷層檢查
       暈厥是另一個常被民眾詢問是否應該接受頭部電腦斷層檢查的急症,在定義上,暈厥是一種突發的、短暫的意識喪失,在沒有醫療介入的情況下,病患可以自動的、完全的恢復原來的神經功能狀態。其主要的病生理機轉是暫時性的腦部血液灌流不足,最常見的兩大類原因是神經反射失調和心臟輸出異常。當一個人「突然昏過去,之後又自己醒過來」,他(她)有可能是暈厥,或者表現很像是暈厥的其他疾病。

     如果醫師在詳細的病史詢問和身體檢查之後,判斷必須排除腦部相關疾病,如:癲癇、腦梗塞、腦出血等,就會安排腦部的影像檢查。如果在意識喪失期間發生頭部外傷,也可以依照前述的準則來處理。反之,如果病患只有不嚴重的外傷且神經學檢查正常,應該不需要做頭部電腦斷層掃描。

參考文獻
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5. Tintinalli's emergency medicine: a comprehensive study guide. 
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