亞東院訊電子報
第256期(2021年3月)
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難以早期發現的『膽管癌』

外科部/一般外科 陳國鋅主任

 

亞東院訊相片        管癌因為發生率低,大家相對比較不熟悉,以下來介紹膽管癌的基本知識及治療原則。肝汁由肝細胞製造,膽道的解剖就像河川流域的概念,其細分枝源自肝細胞間,由涓涓細流逐漸匯集為左右肝管,再合流為總肝管,在膽囊管交界處稱為總膽管,最後和胰管會合後注入十二指腸,在不同位置的膽道細胞發生的癌症都叫膽管癌。

* 「末端膽管癌」是指膽囊管以下至十二指腸
* 「肝內膽管癌」則是源自肝內膽管
* 「肝門膽管癌」則是介於兩者之間

  不同位置的膽管癌在流行病上稍有差異,外科手術治療上,術式選擇也不同。 肝內膽管癌是第二常見的原發性肝惡性腫瘤,在台灣發生率大概只有肝細胞癌的10%左右。但近年來發生率有逐漸上升趨勢。

  膽管癌好發於東亞地區如南韓、中國和泰國,儘管近年來醫學知識的累積,診斷工具和治療方法的進展,膽管癌的治療成績仍普遍不理想,五年存活率只在7-20%之間。

肝內膽管癌和肝細胞不同,有相關危險因子,記得定期追蹤
* 膽道囊腫
* 膽道結石(包括肝內膽管、總膽管及膽囊結石)
* 原發性硬化膽管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)
* 慢性B/C肝炎及肝硬化
* 肝吸蟲症
* 炎性腸症(IBD)
* 胰臟炎

糖尿病、高血壓、肥胖症、抽煙、喝酒也和膽管癌的發生有關
  在臨床表現上,末端膽管癌和肝門部膽管癌主要以阻塞性黃疸為主,初期肝內膽管癌通常沒有症狀,當合併腹痛、倦怠、噁心、想吐和體重減輕時,通常已是晚期症狀。另外有大約四分之一的肝內膽管癌是進行電腦斷層(CT)或是核磁共振掃描(MRI)時偶然發現。

     在診斷方面,超音波、電腦斷層(CT)和核磁共振掃描(MRI)是常用的評估工具,MRI因為可以重組膽道攝影,對肝門部膽管癌的術前評估尤其重要。

  核醫正子掃描(FDG-PET)有助於找出可能的淋巴腺及遠處轉移,有助釐清腫瘤侵犯範圍,但不是例行性建議的檢查項目。抽血項目中CA19-9是常用的腫瘤指標,但主要價值在輔助確診和追蹤療效,無法當作唯一診斷依據。影像學上的特徵多變,無明顯特異性,因此確診最終仍需細胞或組織病理學的幫忙。轉移性肝癌的病理報告也常呈現「腺癌」,臨床上必需要進行腸胃鏡等去排除其他如胃癌、結直腸癌、胰臟癌或乳癌的肝轉移。

     組織確診對肝門膽管癌及末端膽管癌而言,更是關鍵。本院近年來引進的新型經口膽道內視鏡是一大利器,可以直接看到膽管癌病灶進行採樣,大幅提高確診率外。更可以清楚地評估膽管各分枝侵犯的程度,等於在手術前幫外科醫師畫好詳細的地圖,配合傳統的MRCP膽道攝影,3D立體影像重組,可以清晰描繪並協訂定手術計畫。

膽管癌的手術切除必須合併淋巴腺廓清,本院團隊是國內最有經驗的微創手術團隊
  肝內膽管癌的手術和較常見的肝細胞癌略有不同。除了要求肝內腫瘤的完全切除外,因為近四分之一的病人可能有淋巴腺轉移,因此必須作區域淋巴腺廓清,以確認腫瘤分期,完整評估腫瘤復發風險並及時建議術後輔助性化療。比較大的肝內膽管癌可能合併術前檢查看不到的肝內轉移或腹膜擴散,所以在手術時必須先進行腹腔鏡檢查,以減少大約四分之一不必要的剖腹手術。

  本院一般外科團隊延續我們在微創肝膽胰手術的經驗,國內唯一常規進行微創肝內膽管癌根除及區域淋巴腺廓清的團隊,初步成果顯示不僅病人術後恢復快速,腫瘤治療的效果也優於多數國際團隊。另外術中結合ICG螢光顯影有助於找到肉眼看不到的小腫瘤,增加完全切除的機會。

  肝門膽管癌的手術治療,必須考慮的點較多。因為附近的膽管血管解剖較複雜,有賴仔細的術前影像評估來釐清。另外病人術前通常都有嚴重的阻塞性黃疸,必須先進行膽汁引流。為了整體評估病灶,所有影像檢查最好在膽汁引流前完成。肝門膽管癌的根除通常包括左或右半肝合併尾葉切除,後者是取得足夠膽道手術切緣的必要步驟。區域的淋巴廓清也是重點,同時保留足夠的殘肝體積是避免術後肝衰竭的要件,為了增加術後殘肝體積,常常必須在術前作對側門靜脈栓塞術,促進肝臟再生。如此可以大幅提升肝門膽管癌的切除率,改善病人預後。最後肝門膽管癌因為位置的關係,很容易侵犯到附近的門靜脈和肝動脈。最近的研究顯示,即使必須進行血管切除和重建,若能達到完全切除,則病人仍可有不錯的預後,值得爭取不要輕易放棄。

        至於肝門膽管癌的微創根除,因為難度太高,目前全世界只有少數團隊有能力執行。本院團隊自2017年完成國內首例,目前已經常規執行,是國內唯一有經驗的團隊。

肝門膽癌的成功根除,有賴周詳的術前模擬,仔細的微創手術執行,記得徵詢經驗豐富的團隊
     肝內膽管癌中腫瘤較大,多顆腫瘤及合併淋巴擴散的病人,術後復發風險較,必須密切追蹤。有淋巴擴散的病人,若身體狀況允許,建議在術後加輔助化學治療。

  未端總膽管癌的手術治療和胰臟癌類似,必須進行胰十二指腸切除。病人也常常因阻塞性黃疸就診,但因為不需要合併切肝,因此術前不一定需要進行膽汁引流,術後是否追加輔助治療的條件也和肝門膽管癌相似。微創胰十二指腸切除,在本院也是常規例行手術。

     雖然手術根除是膽道癌最好的治療,在本院也有全方位的微創手術選擇。但多數病人診斷時已經大晚期而無法接受手術,這時可以考慮精準定位放射線治療,或是參加標靶或是免疫治療的臨床試驗,提昇治療效果。

結語
     膽道癌因為少見,且惡性度高,初期症狀不明顯,而治療成績不理想。未來改善契機在於進一步瞭解致病機制,認識高危險族群,進行定期篩檢,希望能早期診斷,早期治療。近年來在膽道癌的診斷和治療方面已有不錯的進展,包括膽道內視鏡、微創切除、標靶和免疫治療等,並多注意身體的警訊,有懷疑病灶時,在決定手術前記得諮詢專業有經驗的醫療團隊。


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圖一、

「末端膽管癌」、「肝內膽管癌」、「肝門膽管癌」示意圖

 

 

 

外科部/一般外科 陳國鋅主任
專長:微創肝膽胰腫瘤切除、微創腸胃手術、整合性微創膽道結石手術、內視鏡鼠蹊疝氣修補手術、內視鏡切口疝氣修補、肝臟移植、腎臟移植、微創捐肝手術、 微創捐腎手術