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申請程序及費用說明

  1. 住院期間,請儘早告知主治醫師,本院會在您出院當日交付病歷摘要。
  2. 若出院後再申請,則需至北棟一樓6號櫃台申請。
    • 出院病歷摘要工本費:每份 100 元。
  1. 住院期間,可向護理站申請辦理。
  2. 若出院後申請,不須另外掛號,只需要攜帶證明文件到北棟一樓6號櫃台申請。
    • 病歷影本工本費 100 元,超過十張每張 5 元。

出院後申請必須攜帶證件如下規定:
  1. 申請人為本人:申請人以病人本人為主並繳驗身分證,簽署「病歷資料影本申請書」後,至批價繳納工本費。
  2. 非病人本人或法定代理人之申請人,應另檢附病人之委託書;代理人需檢附病人身分證件正本及代理人身分證正本。病人為未婚之未成年人者,應檢附其法定代理人之委託書或關係證明文件。
  3. 性侵病歷資料,須由社工人員陪同申請。
  4. 家暴病歷資料,原則上須本人申請,若病人無法親自申請時,受委託人無論是親屬或非親屬者均需持病人委託書、病人身分證正本。
  5. 病人已死亡者,具繼承者之親屬,均可申請其病歷資料。
  6. 申請人與病人具有利害關係之爭議時,申請人應提出病人親自簽署之書面同意文件,並檢附病人身分證正本。
  7. 當病人明示病歷不可影印(病歷記錄)時,則除病人本人外,其餘均不受理申請。
  1. 中文版證明書:住院時提供產婦及配偶身分證正本或居留證正本,當天即可取得。
  2. 英文版證明書:提供產婦、配偶護照正本及新生兒中英文姓名,並填寫申請書,至南棟四樓申請辦理即可。英文出生證明需三個工作天方能取件。
    • 每份出生證明:100 元,第二份起每份 20 元。
  1. 住院期間欲申請者,請於出院前儘早告知醫師或護理人員,本院將於出院當日交付診斷證明。
  2. 出院後欲申請者,則需先掛原主治醫師門診,始得辦理。
    • 甲種診斷證明書:每份2500
    • 乙種診斷證明書:每份200元,第二份起每份20
    • 重大傷病申請書:每份200
    • 丙種就醫證明書:每份50
    • 英文診斷證明書:每份200元,第二份起每份20
    • 勞保殘廢證明書:每份500
    • 勞保傷病診斷證明書:每份200
    • 塵肺症診斷證明書:1000
    • 申請外籍看護工證明書:每份500
    • 學生平安保險證明書:每份200
    • 大陸同胞來台探病用診斷書:每份200
    • 外籍看護工申審證明書:每份1000

住院期間,請向護理站申請辦理。

  • 複製X光、CT、MRI光碟片:每片光碟片200元。
  • 心導管光碟片:每份200元。
  • 檢驗報告:基本收費100元,超過十張每張5元。
  1. 親屬或家屬備妥申請人及死亡者之身分證明文件,至護理站辦理(中英文證明書)。
    • 中文死亡證明書:每份 50 元,第二份起每份 20 元。
    • 英文死亡證明書:每份 100 元,第二份起每份 20 元。

如病人申請出院病摘,無法立即完成,病人可先批價繳交費用及留下寄送地址。將批價單及信封交付北棟一樓病歷影印6號櫃台或病歷室,病摘完成後由病歷室影印寄交病人。

  1. 若為本人親自辦理,只要帶本人身份證件,前往本院批價櫃檯申請,待繳費印製後,再至用印櫃檯核蓋本院專用章。
  2. 非本人辦理則請攜帶委託書、委託人和被委託人雙方身份證正本,前往本院批價櫃檯申請,待繳費印製後,再至用印櫃檯核蓋本院專用章。

※ 費用:每份55元。

  1. 收據影本申請:申請收據影本,請持原始收據「正本」至本院批價櫃檯申辦,請勿自行影印。
    • 於批價櫃檯出示原始收據並告知申請張數,批價繳費後,至一樓用印櫃檯影印核蓋本院專用章。
    • 備註:自行影印之收據影本,本院恕不受理。
    • 醫療費用收據影本:每張10元。
  2. 收據副本補發:若收據正本已交保險公司或遺失,則需至批價櫃檯申請副本補發。
    • 本人親自辦理,只要帶本人身份證件正本,親臨本院批價櫃檯辦理補發。
    • 非本人辦理則請攜帶委託書、委託人和被委託人雙方身分證正本,至本院批價櫃檯辦理補發。
    • 醫療費用收據副本:每張50元。
自費項目公告,請點此參閱