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文件申請相關辦法

申請病歷複製本作業規範

下載「病歷資料影本申請書暨委託書」

 網路申請:
    1. 填妥申請書後E-mail至病歷室專用信箱:med_record@mail.femh.org.tw
    2. 專人收信並回覆通知,請備齊相關證件來院依申請程序辦理,依叫號順序取件。
    3. 取件說明:(1) 病患本人(備身分證正本);(2) 法定代理人(備關係證明正本);(3安非病患本人或法定代理人之委託(備雙方身分證正本及委託書)。
 一般申請:
    1. 申請人:
      • 本人申請:備身分證正本。
      • 法代理人申請:備 (1) 病人身分證件正本;(2) 代理人身分證件正本;(3) 病人之委託同意書。
      • 未成年人之資料(由法定代理人申請):備 (1) 法定代理人身分證件正本;(2) 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
      • 未成年人資料:備 (1) 法定代理人身分證件正本;(2) 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本);(3) 法定代理人之委託同意書;(4) 代理人身分證件正本。
      • 往生者資料申請:(1) 具繼承權者之身分證件正本;(2) 與病人之關係證明文件;(3) 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。本項如委託代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本以供查驗、影本留存。
    2. 申請程序:
      • 申請人至北棟一樓住出院中心抽取號碼。
      • 依叫號順序至6號病歷影印櫃台辦理申請。
      • 填寫「病歷資料影本申請書」後,至批價櫃檯繳納工本費。
      • 取件。
    3. 受理時間:
      • 週一至週五:
        上午8:00 ~下午5:00 於北棟一樓住出院中心6號影印櫃檯辦理。
        下午5:00後~晚間10:00 僅提供門診病人申請資料郵寄服務,請於診間申請、批價櫃檯繳費、填寫郵寄資料。
      • 週六:
        上午8:00 ~ 中午12:00於北棟一樓住出院中心6號病歷影印櫃台辦理
      • 一般病歷影印當日可索取,全份病歷影印隔日交付。
        ※ 若遇週日、國定假日、颱風假、門診休診,停止服務。
    4. 影印收費:
      • 影印十張以內,收取基本費用 100元。
      • 十張以上,每增加一張收取 5元。
      • 岀院病歷摘要每份收取100元。
    5. 郵寄服務:如出院當日申請出院病歷摘要,主治醫師無法立即完成時,可先批價繳交費用及留下信封地址,待病摘完成後,病歷室人員會盡速影印寄給您。
      ※ 諮詢電話:(02)89667000 轉 1786

心臟血管醫學中心 數位影像複製須知

下載「心臟血管中心影像燒錄拷貝申請書暨自費同意書」 下載「申請心導管光碟拷貝當事人委託書」 

    1. 申請地點:心導管室(非住院病人) / 病房護理站(住院病人)。
    2. 受理時間:週一至週五 08:00~16:00
    3. 費用:心導管光碟片200元/片(自費)。
    4. 影像申請辦法:
      • 住院→ 本人及非本人需出示相關證明文件。
      • 非住院→ 本人(出示可證明身份証件) / 非本人(需委托單或相關證明文件)

影像醫學科 數位影像複製須知

下載「數位影像複製委託書」 

    1. 申辦地點:南棟二樓「影像醫學科X光登記處」。
    2. 受理時間:
      • 星期一~星期五:08:00~12:00 & 13:00~17:00 ,17:00以後隔日取片
      • 星期六:08:00~12:00,12:00以後 (隔週一取片)
    3. 應備證件:
      • 為確保病人權益與個人隱私,非本人代為申請,須提具申請人之委託書,並能提出合法證件。(影本自備)
      • 如同時申請影印病歷者,請先至北棟一樓住出院中心辦理辦理。
      • 資料及申請人
        具備文件
        【一】本人申請
        身分證件正本。
        【二】代理人申請
        1. 病人身分證件正本。
        2. 代理人身分證件正本。
        3. 病人之委託同意書。
        【三】未成年人之資料(由法定代理人申請)
        1. 法定代理人身分證件正本。
        2. 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)
        【四】未成年人資料(由代理人申請)
        1. 法定代理人身分證件正本。
        2. 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
        3. 法定代理人之委託同意書。
        4. 代理人身分證件正本。
        【五】往生者資料申請
        1. 具繼承權者之身分證件正本。
        2. 與病人之關係證明文件。
        3. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。

        4. 本項如委託代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本以供查驗、影本留存。


    4. 申辦流程:填寫申請單→承辦人核對證件→挑選欲複製之檢查影像→繳費→憑收據取件。
    5. 費用說明:
        申請種類
        檢查項目
        收費規則
        一般種類(不限筆數)
        1. 一般X光檢查
        2. 特殊攝影檢查
        3. 超音波檢查
        4. 內視鏡檢查
        1. 200元/張(光碟)
        2. 200元/張(膠片)
        特殊種類(以筆數計價)
        1. 電腦斷層
        2. 磁振造影
        3. 血管攝影
        4. 核醫檢查
        1. 單筆:200元/張(光碟)
        2. 二筆(含特殊+一般):400元/張(光碟)
        3. 三筆含以上:500元/張(光碟)
        4. 200元/張(膠片)
        其他
        骨質密度
        100元(紙本)

    6. 取件時間:
      • 依拷貝之影像檔案大小不同,處理時間約需30~40分鐘不等,但若X光資料過多,需有較長之燒錄處理時間。
      • 無法親自取件部分,可採郵寄方式(郵資自付)寄至國內指定地點。
    7. 其他說明:
      • 因須現場核對身份、故暫不接受線上申辦作業。
      • 所有影像只要光碟容量允許皆可複製在同一張光碟,但視申請種類而有不同收費規則。
      • 心導管、牙科之影像複製請至原檢查單位辦理。
      • 諮詢電話:02-89667000轉2220