申請病歷複製本作業規範

下載「病歷資料影本申請書暨委託書」

● 網路申請：

1. 填妥申請書後E-mail至病歷室專用信箱：med_record@mail.femh.org.tw
2. 專人收信並回覆通知，請備齊相關證件來院依申請程序辦理，依叫號順序取件。
3. 取件說明：(1) 病患本人（備身分證正本）；(2) 法定代理人（備關係證明正本）；(3) 非病患本人或法定代理人之委託（備雙方身分證正本及委託書）。

● 一般申請：

1. 申請人：
   • 本人申請：備身分證正本。
   • 代理人申請：備 (1) 病人身分證件正本；(2) 代理人身分證件正本；(3) 病人之委託同意書。
   • 未成年人之資料（由法定代理人申請）：備 (1) 法定代理人身分證件正本；(2) 法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）。
   • 未成年人資料：備 (1) 法定代理人身分證件正本；(2) 法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）；(3) 法定代理人之委託同意書；(4) 代理人身分證件正本。
   • 往生者資料申請：(1) 具繼承權者之身分證件正本；(2) 與病人之關係證明文件；(3) 病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。本項如委託代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本以供查驗、影本留存。
2. 申請程序：
   • 申請人至北棟一樓住出院中心抽取號碼。
   • 依叫號順序至6號病歷影印櫃台辦理申請。
   • 填寫「病歷資料影本申請書」後，至批價櫃檯繳納工本費。
   • 取件。
3. 受理時間：
   • 週一至週五：
     上午8：00 ~下午5：00 於北棟一樓住出院中心6號影印櫃檯辦理。
     下午5:00後~晚間10：00 僅提供門診病人申請資料郵寄服務，請於診間申請、批價櫃檯繳費、填寫郵寄資料。
   • 週六：
     上午8：00 ~ 中午12：00於北棟一樓住出院中心6號病歷影印櫃台辦理
   • 一般病歷影印當日可索取，全份病歷影印隔日交付。
     ※ 若遇週日、國定假日、颱風假、門診休診，停止服務。
4. 影印收費：
   • 影印十張以內，收取基本費用 200元。
   • 十張以上，每增加一張收取 5元。
   • 岀院病歷摘要每份收取100元。
   • 中文岀院病歷摘要每份收取650元。
   • 郵寄費/手續費每份收取50元。(限國內，20克以內)
5. 郵寄服務：如出院當日申請出院病歷摘要，主治醫師無法立即完成時，可先批價繳交費用及留下信封地址，待病摘完成後，病歷室人員會盡速影印郵寄給您。
   ※ 諮詢電話：(02)89667000 轉 1786