一、申請人

1.病患本人： 備身分證正本。

2.法定代理人：備病患身分證正本及法定代理人身分證正本，或關係證明文件正本。

3.病患本人之委託人、法定代理人之委託人：備雙方身份證正本(關係證明文件)及委託書

4.申請往生者資料：備病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）、與病人之關係證明文件。本項如委託代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。

二、申請程序

1.申請人至北棟一樓住出院中心病歷影印櫃台申請病歷複製本。

2.申請人為本人：申請人以病患本人為主並繳驗身分證，簽署「病歷資料影本申請書」後，至批價
    繳納工本費

3.非病患本人或法定代理人之申請人，應另檢附病人之委託書；代理人需檢附病人身分證件正本及
    代理人身分證正本。
    病人為未婚之未成年人者，應檢附其法定代理人之委託書或關係證明文件。

4.申請人為未婚之未成年人者，應檢附其法定代理人之委託書或關係證明文件。

三、受理時間

1.週一至週五:上午8：00 ~下午5:00 於北棟一樓住出院中心辦理
                       下午5:00後~晚間10：00 僅提供門診病人申請資料郵寄服務，請於診間申請、批價
                       櫃檯繳費、填寫郵寄資料。
  週六上午8：00 ~ 中午12：00於北棟一樓住出院中心辦理病歷影印櫃台

※ 若遇週日、國定假日、颱風假、門診休診，停止服務。

2.一般病歷影印當日可索取，全份病歷影印隔日交付

四、影印收費

影印十張以內，收取基本費用 100元

十張以上，每增加一張收取 5元

岀院病歷摘要每份 收取100元

五、郵寄服務

如出院當日申請出院病歷摘要，主治醫師無法立即完成時，可先批價繳交費用及留下信封地址，待病摘完成後，病歷室人員會盡速影印寄給您。

※ 諮詢電話：(02)89667000 轉 1786