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瞭解『蛋白尿』的成因與治療

腎臟內科 陳泓源醫師

 

亞東院訊相片    有病人帶著健檢報告來門診諮詢,因他們被檢查出「尿蛋白陽性」而被建議接受詳細的腎功能檢驗。為什麼會有蛋白尿呢?那些疾病會引起蛋白尿呢?有了蛋白尿要怎麼辦呢? 蛋白尿要如何治療呢?這是大多數病患想要了解的問題。

   對於成人而言,蛋白尿是指每一天尿中的蛋白量超過150毫克。一般民眾接受健檢後,所得到的尿蛋白檢驗報告多為定性測量,常見的結果分為:陰性(negative, 當次尿蛋白少於10 mg/dl); 微量(trace, 當次尿蛋白為10-20 mg/dl); 1+ (當次尿蛋白為30 mg/dl,) ; 2+ (當次尿蛋白為100 mg/dl); 3+ (當次尿蛋白為300 mg/dl); 或4+ (當次尿蛋白為1000 mg/dl以上)。當定性報告為 1+ ,可能暗示每天約有300-400毫克的尿蛋白從尿液中流失,這樣程度的尿蛋白,已經達到臨床上蛋白尿的定義。

 蛋白尿的發生可是暫時的或持續的,它可能只是一種暫時性的或無進展性(良性)的腎臟異常;但嚴重且持續性的蛋白尿,可能是某種腎臟疾病的早期表現,大家不可以等閒視之。

蛋白尿的原因
蛋白尿的主要原因有四大項:
一、腎絲球的病變,造成腎絲球本身通透性改變,使正常的血漿蛋白被濾出(如:腎病症候群)。
二、腎絲球濾出大量的異常血漿蛋白,超過腎小管回吸收的極限(如:多發性骨髓瘤)。
三、在發炎或腫瘤的存在下增加組織蛋白的分泌(如:腎盂腎炎時)。
四、另有少數遺傳性疾病,會造成腎小管無法回收正常濾出的少量蛋白質(如:Fanconi症候群)。

蛋白尿: 良性或病理性?
 正常尿蛋白的組成中約20%為部分的免疫球蛋白,40%為白蛋白,剩下40%則是一種遠端腎小管分泌的蛋白叫Tamm-Horsfall蛋白。

 良性的蛋白尿,是指無其他腎臟病、全身性疾病或尿液沈渣異常的蛋白尿,這類蛋白尿又可分為單純性蛋白尿與持續性單純性蛋白尿。前者的原因可能是功能性,如:發燒、劇烈運動、壓力、懷孕,少部分與姿勢改變有關,這類患者大多以暫時性的蛋白尿表現,並不會併發慢性的腎功能變化。少部分病患會持續性地出現蛋白尿,他們則可能會伴隨慢性的腎功能的惡化。許多良性單純性蛋白尿的原因不明,而在體檢中發現的輕微蛋白尿,大多不會造成腎功能的惡化。

 病理性蛋白尿,可以依據尿蛋白的嚴重程度來分別尿蛋白的可能起源;若每天尿蛋白量少於2克,可能是腎小管及間質病變、血管性腎病變以及一些全身性疾病如高血壓等。但每日尿蛋白量大於3.5克,多為腎絲球的疾病,它可源因於全身性疾病或是腎病本身,如:糖尿病腎病變或各類型的腎絲球腎炎。

蛋白尿原因的診斷
 當患者有持續性的蛋白尿,都應該接受進一步檢查確認蛋白尿的成因。須確認病患是否有糖尿病、紅斑性狼瘡、高血壓以及某些會造成腎絲球病變的感染症,如:B或C型慢性肝炎。病患的用藥史也很重要:如靜脈藥物成癮者、大量使用非類固醇類消炎止痛藥者。有紅斑或關節炎可能暗示有血管炎或其他全身性疾病;如有明顯的體重下降,要懷疑惡性腫瘤的可能。另外如果有家族病史,必需考慮少數遺傳性腎病。尿液分析也可提供臨床上疾病的佐證,伴隨有血尿、膿尿、紅血球圓柱體存在,通常是腎絲球或間質的發炎所引起。尿蛋白的定量分析,可以區別蛋白尿的嚴重程度或是否為病理性蛋白尿。某些特定的病患的血清學檢查及血清或尿液的蛋白電泳檢驗,對蛋白尿病因的診斷也會有幫助。病患如有大量且持續性的蛋白尿,伴隨進行性腎功能惡化時;若以上方式仍不足以確定診斷時,就應該接受腎臟切片的檢查。

蛋白尿的治療
 治療方面基本上取決於正確的診斷,不同疾病的治療也不相同。兒童的腎病症候群因多數為微小病變腎絲球病變,可先以類固醇治療,若治療失敗才考慮腎臟切片。而成人的腎病症候群,多數會伴隨腎功能的惡化,切片檢查是確定病因與治療最好的方式。部分的腎絲球病變,需要以類固醇或其他免疫抑制劑治療。對於血壓偏高的患者,不論其蛋白尿的成因為何,都必須嚴格地控制血壓。對糖尿病患者合併嚴重蛋白尿,使用血管張力素轉化?阻斷劑 (ACEi)和血管張力素受器的阻斷劑 (ARB) ,可以減緩腎功能的惡化並減少蛋白尿。低鹽飲食有助於減少水腫的症狀,利尿劑對消除水腫也有幫助。另外如果病患因為蛋白尿,併發高血脂症,也必需以降血脂藥物來治療。

結語
    台灣是全世界腎病發生率與盛行率數一數二的國家,每位國民都應該用心關照自己的腎臟健康。每位病患蛋白尿的原因與臨床上的意義都不相同,建議病患在確定自己有蛋白尿的時候,應該找腎臟科專科醫師,作進一步的諮詢與檢查,以確保大家的腎臟健康。