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口腔重建新境界 游離腓骨皮瓣立即人工植牙手術

口腔外科 胡廣煜醫師

 

亞東院訊相片   於單顆或全口無牙缺損的病人,植牙是一個恢復功能和美觀的良好治療方式。即使在局部區域發生骨質不足的情形,目前亦可利用許多手術如bone graft、sinus lifting等方式來克服。但是對於因嚴重齒曹骨吸收、意外傷害或腫瘤切除而失去大範圍顎骨的病人,口腔美觀與功能重建一直是一個極具挑戰的課題。傳統手術以不具血流供應的腸骨脊移植骨來修補,但是其吸收量大、而且只能應用於小於6公分的缺損,無法符合植牙所需的條件;同時因為大部分病人都伴隨有軟組織的缺損,未帶血管的腸骨移植又無法同時提供軟組織修補,這些病人術後都有嚴重的疤痕收縮及外觀上的改變。
  近十年來由於顯微重建手術的快速進步,自由皮瓣轉移的成功率也進展到接近百分之百,自由皮瓣讓這些需要立即性大範圍組織修補需要的病人相對地擁有更高的生存機率及生活品質。其中腓骨皮瓣即是將病人小腿的皮膚、腓骨組織及供應之動靜脈血管迴路整段截取,轉植入口腔來充當顎骨及牙齦組織。術後病人仍能以脛骨維持正常之運動功能。
  此皮瓣同時提供骨缺損和牙齦缺損的重建,而且皮瓣本身具有血流供應,移植骨幾乎不發生吸收,而且具有快速的癒合和再塑形之能力,甚至可以在皮瓣移植手術的同時進行植牙,如此一來可於同一次手術恢復顏面美觀及齒列咀嚼功能,縮短整個口腔重建治療所需的時間。亞東院訊相片
  
游離腓骨皮瓣之解剖構造 
  腓骨皮瓣手術最早是由Taylor在1975年所提出,然後經由日本的Yoshimura所改良後,成為能夠同時提供骨與皮膚修補的皮瓣,確定了腓骨皮瓣在顎骨重建上的重要地位。亞東院訊相片
 小腿主要是由脛骨和腓骨所組成,但腓骨主要是輔助作用,只佔約30%的支持及運動功能,因此取下後並不會對病人生活造成太大影響。腓骨內側為腿部三套主要血管之一的腓動靜脈通過,也是主要負責腓骨及腓骨外側皮膚的血流供應。在進行腓骨皮瓣手術時,除了腓骨及其上的皮膚外,還要將供應的腓動靜脈血管迴路整段擷取,然後轉植入口腔。因為還有另外兩套主要血管,所以並不會對小腿血流供應造成影響。以顯微手術重新吻合腓動靜脈與頸部血管的迴路後,轉植到口腔的腓骨皮瓣便可恢復血流供應,以利與周圍的組織癒合。由於手術過程相當精密,通常需要十小時以上。此外為了讓血管癒合良好,病人術後需保持平躺三到五天,而且頭頸部禁止移動,這也是整個手術過程中病人最辛苦的部分。
  近年來,亞東醫院顯微皮瓣重建手術之經驗,結合立即植牙,運用於口腔重建的領域。
手術方法
  重建方面,採用左側穿通支型(perforator-type)前外側大腿游離皮瓣,不帶股外側肌,以減少皮瓣體積,修補右側舌部及口底缺損,手術時間為10小時。將病人置於上仰手術姿勢,由前上髂骨棘(Anterior superior iliac spine) 至膝蓋骨(patella)外緣最突出處,劃一直線,並測量其全長度,定位中央點,再進一步以三公分為半徑,中央點為圓心劃出一圓,標示出下外側的四分之一圓,為皮膚穿通支(cutaneous perforators)最常出現之區域。
  皮瓣設計依缺損範圍定出大小,以下四分之一圓為皮瓣中心,直線為皮瓣之長軸,沿皮瓣內側緣切開,並沿著筋膜下層以銳剪剝離,向外側翻開,仔細剝離皮膚穿通支(cutaneous perforators),並結紮來自股直肌(rectus femoralis)之穿通支,留下經過股外側肌(vastus lateralis)的皮膚穿通支。當確定皮瓣的穿通支後,將羽狀的股直肌向內側拉開,下方可發現外側環繞股動脈及靜脈的下行支(descending branches of lateral circumflex femoral artery and vein) 
 接著將皮瓣外側切開,仔細剝離並分離出之前所發現穿越股外側肌之穿通支,沿此穿通支向近心側進行股外側肌肉內剝離(intramuscular dissection) (圖2-C),至相會於外側環繞股動、靜脈下行支處為止,最後將整個外側環繞股動、靜脈下行支分離取出。通常莖血管的長度可盡量向近心側延伸,直至股動靜脈各分支匯流處為止,即完成皮瓣分離(圖2-D、E)。
 於下顎骨舌側緣之骨膜下層,以鑽子製造出一凹槽以利莖血管通過,之後游離出上甲狀腺動脈(Superior thyroid artery)及內頸靜脈主分支面總靜脈(common facial vein) (圖2-F)。
皮瓣由口腔內缺損區最深處開始縫合,以水平褥墊式縫合法(horizontal mattress suture)為佳,以達到防水縫合之目的(water-tight closure)。皮瓣遠側尖端則與殘餘舌尖縫合。皮瓣置位後再完成血管吻合,供皮瓣區則直接縫合(圖2-G)。由於供皮區為直接縫合,兩週內即可恢復左大腿肌肉張力。行動方面無任何妨礙,供皮區傷口無任何裂隙、感染等後遺症。美觀上病人尚為滿意(圖2-H)。

病例一
  病人為24歲女性,主訴左下顎在兩年內有慢性的腫脹,經臨床X光檢查及病理切片診斷為造釉細胞瘤,病灶範圍從右側的側連合延伸到左側的下顎骨體。病人於全身麻醉下接受腫瘤切除手術,切除範圍包含左側下顎,以及其上的牙齦,整個術後缺損骨的部分為8公分長,軟組織為6x3公分。並立即以左側小腿腓骨皮瓣進行重建,將移植的腓骨截成2段分別為3公分、3.5公分彎折以符合下顎骨外形,以鈦金屬重建骨板固定,並植入2支的永久植體。病人術後生命跡象穩定,傷口癒合平順,移植皮瓣沒有感染或壞死的情形。病人於術後三星期出院,目前進行臨時假牙的製作。病人外形與術前相比並沒有明顯的改變。

病例二
病人為16歲男性,主訴左下顎在一年內有慢性的腫脹,經臨床X光檢查及病理切片診斷為造釉細胞瘤,病灶範圍從側連合延伸到左側的下顎骨體。病人於全身麻醉下接受腫瘤切除手術,切除範圍包含左側ramus到右側#45,以及其上的牙齦,同樣地立即以左側小腿腓骨皮瓣進行重建,也將移植的腓骨截成2段彎折以符合下顎骨外形,以鈦金屬重建骨板固定。由於病人年紀較小,骨頭發育尚未穩定,因此只植入4支的臨時植體作為臨時假牙製作時的支撐。病人術後生命跡象穩定,傷口癒合平順,移植皮瓣沒有感染或壞死的情形。病人於術後三星期出院,外形與術前相比並沒有明顯的改變。

討論
  伴隨血管供應的腓骨皮瓣重建與傳統未帶血管的腸骨脊重建最大的不同,即是組職活性。未帶血管的腸骨脊只能適用於小於6公分的缺損,而且術後有40~50%的吸收率,因此通常還要等到手術後十個月骨癒合穩定後才能進行植牙,而植牙後植體的失敗率也很高。而腓骨皮瓣因為具有血流供應,移植的腓骨可以抵抗感染甚至於術後的放射線治療。此外,移植骨幾乎不會吸收,也可以和旁邊的骨頭有良好的癒合。因為移植骨的吸收率低,可以立即放入植體,降低口腔重建所需的時間。
  再者,傳統的腸骨脊只能提供骨修補,傷口以初級縫合關閉,術後的疤痕收縮較為嚴重,容易影響病人外形;而腓骨皮瓣可以同時進行骨與牙齦組織缺損的修補,疤痕收縮減少,病人術後外觀幾乎不會改變。腓骨皮瓣的最大缺點是腓骨寬度不足,約1~1.5公分左右,因此在進行下顎骨修補往往會有垂直高度不夠的情形,因此影響了植牙後植體的牙根牙冠比。目前亦有學者針對這個問題提出一些方法來改進,例如在移植的腓骨上再加上一段未帶血管的腓骨,或是將腓骨對折後重疊固定起來,另外也可對腓骨進行骨導引生長術來增加垂直高度,而以帶血管的肥骨皮瓣合併立即植牙進行口腔的重建是目前最好的方法。