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文件申請相關辦法
 
◎ 申請病歷複製本作業規範
 
  下載病歷資料影本申請書暨委託書            網路申請服務  
 

一、申請人

1.病患本人: 備身分證正本

2.法定代理人:備病患身分證正本及法定代理人身分證正本,或關係證明文件正本

3.病患本人之委託人、法定代理人之委託人:備雙方身份證正本(關係證明文件)及委託書

二、申請程序

1.申請人至北棟一樓住出院中心病歷影印櫃台申請病歷複製本。

2.申請人為本人:申請人以病患本人為主並繳驗身分證,簽署「病歷資料影本申請書」後,至批價
    繳納工本費

3.非病患本人或法定代理人之申請人,應另檢附病人之委託書;代理人需檢附病人身分證件正本及
    代理人身分證正本。
    病人為未婚之未成年人者,應檢附其法定代理人之委託書或關係證明文件。

三、受理時間

1.週一至週五:上午8:00 ~下午5:00 於北棟一樓住出院中心辦理
                       下午5:00後~晚間10:00僅提供門診病人申請資料郵寄服務,請於診間申 請、批價
                       櫃檯繳費、填寫郵寄資料。
  週六上午8:00 ~ 中午12:00於北棟一樓住出院中心辦理病歷影印櫃台

2.急件不在此限,請至B3病歷室申請

3.一般病歷影印當日可索取,全份病歷影印隔日交付

四、影印收費

影印十張以內,收取基本費用 100元

十張以上,每增加一張收取 5元

岀院病歷摘要每份 收取100元

五、郵寄服務

如出院當日申請出院病歷摘要,主治醫師無法立即完成時,可先批價繳交費用及留下信封地址,待病摘完成後,病歷室人員會盡速影印寄給您。

 
     
 
◎心臟血管醫學中心數位影像複製須知
 
  下載:心臟血管中心影像燒錄拷貝申請書暨自費同意書
下載:申請心導管光碟拷貝當事人委託書
 
 
一、申請地點:心導管室(非住院病人) / 病房護理站(住院病人)。
二、受理時間:週一至週五 08:00~16:00
三、費用:心導管光碟片200元/片(自費)。
四、影像申請辦法:
  住院→ 本人及非本人需出示相關證明文件。
非住院→ 本人(出示可證明身份証件) / 非本人(需委托單或相關證明文件)
   
 
 
◎影像醫學科 數位影像複製須知
 
  下載數位影像複製委託書  
 
一、申辦地點:南棟一、二樓「影像醫學科X光登記處」。
二、受理時間:
  1.星期一~星期五:08:00~12:00 & 13:00~17:00 ,17:00以後隔日取片
  2.星期六:08:00~12:00,12:00以後 (隔週一取片)
   
三、應備證件:
  1.為確保病人權益與個人隱私,非本人代為申請,須提具申請人之委託書,並能提出
   合法證件。 (影本自備)
  2.如同時申請影印病歷者,請先至北棟一樓住出院中心辦理辦理。
 
資料及申請人 具備文件
【一】本人申請 身分證件正本。
【二】代理人申請 1.病人身分證件正本。
2.代理人身分證件正本。
3.病人之委託同意書。
【三】未成年人之資料
(由法定代理人申請)
1.法定代理人身分證件正本。
2.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)
【四】未成年人資料
(由代理人申請)
1.法定代理人身分證件正本。
2.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
3.法定代理人之委託同意書。
4.代理人身分證件正本。
【五】往生者資料申請 1.具繼承權者之身分證件正本。
2.與病人之關係證明文件。
3.病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
本項如委託代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本以供查驗、影本留存。
   
四、 申辦流程:填寫申請單→承辦人核對證件→挑選欲複製之檢查影像→繳費→憑收據取件。
   
五、費用說明:
 
申請種類 檢查項目 收費規則
一般種類
(不限筆數)
一般X光檢查
特殊攝影檢查
超音波檢查
內視鏡檢查
200元/張(光碟)
200元/張(膠片)
特殊種類
(以筆數計價)
電腦斷層
磁振造影
血管攝影
核醫檢查
單筆:200元/張(光碟)
二筆(含特殊+一般):400元/張(光碟)
三筆含以上:500元/張(光碟)
200元/張(膠片)
其他 骨質密度 100元(紙本)
   
六、取件時間:
  1.依拷貝之影像檔案大小不同,處理時間約需30~40分鐘不等,但若X光資料過多,需
   有較長之燒錄處理時間。
  2.無法親自取件部分,可採郵寄方式(郵資自付)寄至國內指定地點。
   
七、其他說明:
  1.因須現場核對身份、故暫不接受線上申辦作業。
  2.所有影像只要光碟容量允許皆可複製在同一張光碟,但視申請種類而有不同收費規則。
  3.心導管、牙科之影像複製請至原檢查單位辦理。
  4.諮詢電話:02-89667000轉2218或2220