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各式證明書、費用彙總及收據影本申請辦法
     
 
   醫療費用委託書       委託申請診斷證明同意書       英文出生證明申請書  
     
  ◎ 各式診斷書申請  
 

申請人準備證件

1.申請人本人身份證(大人)、戶口名簿(小孩)或護照(外籍人士)。
2.本人(或法定代理人)未能親自申請診斷書者,均需填寫委託書。
3.受委託人申請應出具:

(1)病人本人身份證件正本。
(2)受委託人身份證件正本。
(3)病人(或法定代理人)出具之委託書。

4.未成年病患由法定代理人申請應出具:
(1)法定代理人身份證件正本。
(2)法定代理人與病患關係之證明文件(戶口名簿或病人身份證件正本)。

5.未成年病患由受託人申請應出具:
(1)法定代理人身份證件正本。
(2)法定代理人與病人關係之證明文件(戶口名簿或病人身份證件正本)。
(3)法定代理人之委託書。
(4)受委託人身份證件正本。

 
  ◎ 辦理流程與費用  
 

診斷書別

辦 理 流 程

費 用

注意事項

一般診斷書
(乙種診斷書)
(甲種診斷書)

1.門診:
掛號經由醫師診斷後開立,至批價櫃台結帳,再到一樓服務台核蓋本院證明書專用章。
2.急診:
在急診申請,由急診醫師開立,至批價櫃台結帳同時核蓋本院證明書專用章。
3.住院:
在病房護理站申請,由病房醫師開立後交書記計價,出院時交付病人或家屬;至一樓服務台核蓋本院證明書專用章。

門診申辦
掛號費 100元
第一份 200元(乙種)
第一份 2500元(甲種)
第二份以後每份20元

急診申辦
掛號費 250元
第一份 200元(乙種)
第一份 2500元(甲種)
第二份以後每份20元

住院申辦
第一份 200元(乙種)
第一份 2500元(甲種)
第二份以後每份20元

住院或急診病友,若出院/離院當時未申請,日後需補開診斷書時請掛門診,由原就醫之主治醫師開立。

一般、甲種診斷書
(補發)

地下一樓病歷室申請副
本,至批價櫃台結帳,再
到一樓服務台核蓋本院證
明書專用章。

每份20元

 

中文出生證明書

至四樓婦產部辦公室申辦

第一份 100元
第二份以後每份20元

 

中文出生證明書
(補發)

1.97年8月以前出生者,至四樓婦產部辦公室申辦。
2.97年8月以後出生者,至地下一樓病歷室申辦。
3.可直接前往當初新生兒入戶籍之戶政事務所申請原始出生證明書影本。

每份20元

 限直系親屬申請,請出示證件

英文出生
證明書

請先來電02-89667000請總機轉婦產部承辦人洽詢,
或使用e-mail: femh0220@mail.femh.org.tw聯絡

每份 100元

應備文件:

1.父母及小朋友之護照正本或英文戶籍謄本。

2.88年1月至90年12月之出生證明書未登載父親姓名,如需加註父親姓名,請攜帶戶籍謄本前來辦理。

4. 受理時間:
週一 ~ 週五
08:00~11:50
13:00~16:50

死亡證明書

病房護理站申辦

第一份 50元
第二份以後每份20元

死亡證明書申辦流程

死亡證明書
(補發)

地下一樓病歷室申請副
本,至批價櫃台結帳,再
到一樓服務台核蓋本院證
明書專用章。

每份20元

1.由直系親屬帶身份證件提出申請。

2.往生者 具繼承者之親屬,帶證明文件均可申請其病歷資料。

 

勞工傷病
診斷書

1.門診:
掛號經由醫師診斷後開立,至批價櫃台結帳,再到一樓服務台核蓋本院證明書專用章。

2.住院:
在病房護理站申請,由病房醫師開立後交書記計價,出院時交付病人或家屬;至一樓服務台核蓋本院證明書專用章。

門診申辦
掛號費 100元
每 份 200元

 

住院申辦
每 份 200元

可至投保單位或本院一樓服務台,請領空白申請書。
服務台上班時間:
週一~週五:
8:00~17:00
週六:8:00~13:00

勞工失能
診斷書

門診申辦
掛號費 100元
每 份 500元

住院申辦
每 份 500元

可至投保單位或本院一樓服務台,請領空白申請書。
服務台上班時間:
週一~週五:
8:00~17:00
週六:8:00~13:00

農保殘廢
診斷書

至投保單位請領空白申請書。

公教人員
殘廢診斷書

至投保單位請領空白申請書。

特別叮嚀:
1.醫師開立之診斷書,請病友先核對內容無誤後,再至服務台核蓋本院證明書專用章;否則日後發現內容有誤時,須待主治醫師的門診時間方可修改。

2.病歷室影印受理時間: 週一至週五8:00~22:00
                                            週六:8:00~12:00

3.服務台核蓋證明書印章時間: 週一至週五8:00~17:00
                                                        週六:8:00~12:00
服務台下班後,請改至急診批價櫃台核蓋本院證明書專用章。

 
  ◎ 醫療費用彙總表申請  
 
1.若為本人親自辦理,只要帶本人身份證件,親臨本院一樓服務台填寫申請單後至批價櫃台結帳,再到地下一樓保 險課列印即可。
2.非本人辦理則請攜帶委託書及委託人和被委託人雙方身份證件,親臨本院一樓服務台填寫申請單後至批價櫃台結帳,再到地下一樓保險課列印即可。
3.費用:每份55元。
4.服務時間: 週一至週五8:00~17:00

                        週六8:00~12:00

 
  ◎ 醫療費用收據影本申請  
 
1.要申請收據影本,請持收據「正本」至本院一樓服務台辦理,繳交手續費(每張10元),本院即以影印並蓋上『與正本相符』之印章。

注意事項:自行影印之收據影本,本院恕不受理。

2.若收據已交保險公司或遺失,則需至批價櫃台申請補發(每張手續費50元)。

注意事項:
1.本人親自辦理,只要帶本人身份證件,親臨本院批價櫃台辦理補發即可。
2.非本人辦理則請攜帶委託書及委託人和被委託人雙方身份證件,親臨本院批價櫃台辦理補發即可。