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【客服人員答覆】
您好;
◎ 申請病歷複製本及作業規範
一、申請人
1.病患本人（備身分證正本）。
2.法定代理人（備關係證明正本）
3.非病患本人或法定代理人之委託（備雙方身分證正本及委託書）
二、申請程序
1.病歷室受理病歷複製本之申請。
2.申請人以病患本人為主並繳驗身分證，簽署「病歷資料影本申請書」後，至批價繳納工本
費。
3.非病患本人或法定代理人之申請人，應另檢附病人之委託書；病人為未婚之未成年人者，
應檢附其法定代理人之委託書。代理人需檢附病人身分證件正本及代理人身分證正本，並影
印黏貼於「委託書申請書」上。(委託書下載http://www.femh.org.tw/time/doc.aspx)
三、受理時間
1.週一至週五上午8：00 ~晚間22：00為止，週六上午8：00 ~ 中午12：00 為止
2.透過門診者不在此限
3.一般病歷影印當日可索取，全份病歷影印需3個工作天
四、申請影印收費:影印收費標準
影印十張以內，收取基本費用100元;十張以上，每增加一張收取5元.若有申請病歷相關問題,可直撥02-89667000轉2009,2055病歷室洽詢.
◎申請影像光碟
一、申請人:同上
二、申請程序
1.二樓影像醫學科受理影像光碟複製本之申請。
2.申請人以病患本人為主並繳驗身分證。
3.非病患本人或法定代理人之申請人，應另檢附病人之委託書；病人為未婚之未成年人者，
應檢附其法定代理人之委託書。代理人需檢附病人身分證件正本及代理人身分證正本，並影
印黏貼於「委託書申請書」上。(2樓影像醫學科備有委託書)
三、受理時間
1.週一至週五上午8：00~晚間05:00;星期六上午8：00 ~ 中午12：00 為止，當日可索取.
四、申請影印收費:光碟一片200元，手續費50元.若有申請光碟相關問題,可直撥02-89667000轉2218影像醫學科洽詢.
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