亞東院訊電子報
第181期(2014年12月)
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心房顫動的治療與中風的預防

心臟血管內科 李建霖醫師

 

亞東院訊相片  房顫動是臨床上相當常見的心律不整,根據流行病學的統計約有1-2%的人帶有心房顫動。年紀越大,心房顫動的比率也越高,在65歲以上的族群約有5-10%帶有心房顫動。男性比起女性有較高的發生率。此外有高血壓、心衰竭、瓣膜性心臟病(尤其是風濕性)或是甲狀腺亢進的病人也較容易發生心房顫動。

  心房顫動起因於心房組織因退化或是其他多重因素造成心房各區域不規則的快速搏動,心房無法有效收縮進而產生血液滯留,這些滯留的血塊若脫離心臟則形成血栓。

心房顫動發生時主要對心臟循環帶來兩方面的影響:
> 心律不整:心房不規則的快速搏動,心跳忽快忽慢,心輸出量也不規則,臨床上病人易有心悸、胸悶不適、呼吸困難、無力。心跳過速易發生心衰竭,心跳太慢或是心跳停頓許久則容易產生暈厥。
> 血栓造成的衝擊:一旦這些血栓流出心臟之外就容易在動脈造成阻塞,例如:順著血流跑到腦部就是臨床上的中風,跑到冠狀動脈則可能產生心肌梗塞,平均每五個缺血性中風患者就有一個是心房顫動造成的。

  根據流行病學的統計,心房顫動的病人比起同齡正常人死亡率上升2倍、中風上升4-5倍,心衰竭、失智以及住院率等問題也較一般人高。


臨床上心房顫動以時間長短以及治療的目標分為四大類,分別是:
> 陣發性:偶然發生,但持續時間小於7天,絕大多數是小於48小時,大部分時間可能是正常節律。
> 持續性:持續超過7天,仍有機會靠著藥物或是電擊整流回到正常心律。
> 長年持續性:當病患決定接受心律控制時,心房顫動已持續超過一年,要恢復心臟節律比起前兩者來的困難。
> 永久性:持續超過一年,病人與醫師也確定不考慮控制心臟節律。
  
  心房顫動的診斷主要依賴心電圖的變化,甚至在陣發性心房顫動的病人需要用24小時心電圖或心律紀錄器(Event recorder)這樣的工具才有辦法偵測。
心房顫動治療的目標主要是減輕病患的症狀以及預防心房顫動可能產生的併發症(主要是血栓與中風的預防)。

  在減輕心房顫動產生的症狀方面,目前治療主要有兩大方向:心跳速率控制(節律仍是不規則的心房顫動)或是心臟節律控制(利用各種藥物或是電擊整流來達到正常的節律)。大多數病患的症狀主要來自於心房顫動不穩定的快速心跳,根據統計,有高達八成以上的病人使用藥物來降低心跳速率,症狀即可緩解許多,只有少數病患在心跳速率下降之後仍然感到不舒服,針對這一群病人也許可以考慮控制心臟節律。雖然使用抗心律不整藥物來恢復正常節律理想上是正確的,然而抗心律不整藥物卻有可能帶來更多的副作用。隨著病人心房顫動的時間越長(持續性或是長年持續性的心房顫動),抗心律不整藥物能夠維持正常節律的機會也越低。在大規模的研究顯示選擇控制心跳速率與選擇控制心臟節律對死亡率並沒有太大的差別。因此決定選擇控制心跳速率或是選擇控制心臟節律的治療策略,需要醫師視病人情況個別考慮。除了藥物治療之外,有症狀的陣發性心房顫動的患者也可以考慮使用心導管的方式做電氣燒灼術。

  無論是臨床上哪一種心房顫動,發生中風的機會皆類似,因此應該考慮接受中風機率的評估以及預防。根據最新的研究,臨床上可以用CHADS2-VASc Score計算中風的機率,這些易發生中風的危險因子包含年紀大、女性、高血壓、糖尿病、心衰竭、曾經中風過的病史、周邊血管疾病(包含冠狀動脈疾病)。根據CHADS2-VASc Score算出來的分數決定使用抗血小板(阿斯匹靈)或是更強的抗凝血劑作為中風預防的藥物治療。根據目前的準則,只要超過2分以上且無藥物的禁忌症都應該使用抗凝血劑。傳統的抗凝血劑Warfarin因為會受到諸多的因素干擾,血液濃度很難達到穩定,而且須定期抽血以監測濃度調整藥物,藥物調整相對困難,病人服藥的順從性也較低。新一代的抗凝血劑包含Direct thrombin inhibitor (Dabigatran)或是Xa inhibitor (Rivaroxaban或是Apixaban),已被證實與傳統抗凝血劑Warfarin具相同療效,這些藥物濃度穩定也不需要抽血監測藥物濃度。抗凝血劑最大的副作用就是出血,仍舊有部分病人因出血風險太高無法長期使用抗凝血劑。由於心房顫動大多數的血栓都來自左心耳(LAA;Left Atrial Appendage),因此封住左心耳也可以降低中風的機會,傳統上只有切開心臟才有辦法做這樣的手術,但是隨著醫療儀器的進步,經皮左心耳封堵器(LAA Occluder)放置術可經由心導管的方式置入,目前已被證實可以用在無法長期使用抗凝血劑作為預防中風的病人。

  總而言之,心房顫動是一個臨床上相當常見的疾病,邁入高齡化社會今日,心房顫動造成的住院、中風以及心衰竭也將會會越來越多。使用藥物適當的預防中風則是心房顫動治療最重要的一環。