案例
       一位37歲男性過去曾因三酸甘油脂過高引發壞死性胰臟炎而接受腹腔內膿瘍引流術及長期抗生素治療，這次因糖尿病控制不佳引發糖尿病酮症酸中毒(Diabetic Ketoacidosis, DKA)住院，住院期間因克雷伯氏肺炎菌（Klebsiella Pneumoniae）菌血症接受靜脈注射第三代頭孢菌素抗生素14天，期間發生嚴重的持續性腹瀉，大腸鏡發現偽膜性大腸炎(Pseudomembranous Colitis)(如：圖一，大腸黏膜被厚厚一層黃色滲出物包覆)。給予口服抗生素甲嘧唑乙醇 (Metronidazole)一星期後並無明顯改善，於是給予後線的口服抗生素萬古黴素 (Vancomycin) 一星期後腹瀉才獲得緩解。

這個案例跟主題有甚麼關係？
         因為偽膜性大腸炎(Pseudomembranous Colitis)主要是由於我們今天所要介紹的主角「困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium Difficile)」所造成的(如：圖二)，它是一種革蘭氏染色陽性且會形成孢子的厭氧性桿菌，因此它能存在於較為惡劣的環境，如同它的名字一般不易清除。

傳染途徑、致病機轉及造成的疾病
        困難梭狀桿菌是經由糞口傳染，在正常人體腸道菌叢內組成比例不高時並不會引發疾病；但在某些情況下(通常是使用抗生素)造成正常大腸菌叢的改變，使得困難梭狀桿菌有機會大量複製且分泌毒素，進而造成大腸發炎。臨床上可以從無症狀、輕微無併發症的腹瀉、到嚴重的腹瀉、偽膜性大腸炎(Pseudomembranous Colitis)、毒性巨結腸症(Toxic Megacolon)等，病情惡化甚至會引發敗血症並造成。

困難梭狀芽孢桿菌腸炎的盛行率上升中
        困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium Difficile)感染在歐美及國內的醫療院所的盛行率都正在上升，並且成為目前院內感染控制的重點。根據一篇2010年成大醫院回顧性研究發現，院內困難梭狀桿菌感染發生率約為0.426 個案/1,000人-日；感染情況在加護病房更是明顯，達1.106個案/1,000人-日。初估困難梭狀桿菌感染病患，30天粗死亡率約為23.3%。

好發族群？
       使用抗生素、住在醫療照護體系及年紀大於65 歲以上老人是好發族群。

困難梭狀芽孢桿菌也會在社區內傳播嗎？
　   會！雖然它主要是在醫療院所及照護體系內造成傳播感染，某些高致病菌株曾在美國、加拿大及歐洲的社區造成流行。

如何診斷
       目前亞東醫院是採用高敏感度及高特異性的聚合?鏈鎖反應(PCR)做核酸放大試驗(Nucleic acid Amplification Tests,NAAT)偵測毒素基因。

如何治療
       首先建議先停用目前使用的抗生素，再依照其疾病嚴重程度使用藥物;病情輕度或中度者使用甲嘧唑乙醇(Metronidazole)。病情較嚴重者使用萬古黴素(Vancomycin)。此病復發率約20%，針對多次復發及無法口服的病患可以選擇新型抗生素Fidaxomicin(健保目前尚未給付)。另外也可考慮將「經過檢驗合格之健康者的糞便」移植到病患的大腸以恢復腸內正常菌叢而達到治療的目的。

醫療照護相關感染管制措施
        困難梭狀桿菌因為會形成孢子所以無法用酒精殺菌，在環境中可用10%次氯酸鈉（Hypochlorite Sodium）有效清除困難梭狀桿菌及孢子。病人、家屬或醫護人員可以用氯己定(Chlorhexidine)或肥皂洗手，可避免院內傳播。此外，避免不需要的抗生素濫用，及針對感染病患進行接觸隔離措施，可減少院內困難梭狀桿菌感染的發生。

總結
　「困難梭狀芽孢桿菌相關腹瀉」主要是由於抗生素的使用引發腸內菌叢的失衡，進而導致困難梭狀芽孢桿菌過度生長引發疾病。治療方式是停用可疑抗生素並用Metronidazole或Vancomycin治療，多次復發者可以考慮接受糞便移植。隔離病患、用肥皂洗手及抗生素管控可減少此病發生。

圖一、大腸黏膜被厚厚一層黃色滲出物包覆

圖二、困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium Difficile)

參考資料
1. Picture of Clostridium difficile from Dr. David Phillips/Getty Images/Visuals Unlimited (http://www.npr.org/sections/health-shots/2015/02/25/389017912/infections-with-dangerous-gut-microbe-still-on-the-rise)
2. Chung CH, Wu CJ, Lee HC, et al. Clostridium difficile infection at a medical center in southern Taiwan: incidence, clinical features and prognosis. J Microbiol Immunol Infect 2010; 43: 119-25.
3. 洪元斌醫師：文獻回顧-困難梭狀桿菌腹瀉：治療困難之處內科學誌2011：22：133-137