一篇弄懂 標靶及免疫 肝癌全身性治療新進展
腫瘤科暨血液科 李觀宇醫師
肝臟是人身體內最大的器官，位於我們的右上腹部。它負責了身體內許多重要的 功能包含養分的代謝，有毒物質的分解，蛋白質跟凝血因子的合成，以及膽汁的 製造。當組成肝臟的肝細胞發生病變癌化後就會形成肝細胞癌，也就是俗稱的肝 癌。雖然肝癌發生率是台灣十大癌症裡的第五名，但死亡率卻是台灣十大癌症的 第二名，僅次於肺癌，而每年都有高達八千人死於肝癌。

肝癌的治療
肝癌的治療非常的多樣化，有許多種的治療方式。醫師會根據腫瘤的大小位置、數量、肝臟的功能的好壞、病患年齡以及整體的身體機能來決定較適合的治療方式。當腫瘤局限於肝臟內的時候，醫師會優先選擇局部性的治療，這包括像是手術切除、射頻燒灼術、冷凍治療、經皮穿肝酒精注射、肝動脈血管栓塞術、放射線治療、肝動脈灌注化療、釔 90 體內放射治療等等。這些局部區域性治療可以被進一步區分成以根除疾病為目標的根除性療法，或者是以控制疾病，降低症狀為目標的姑息療法。其中的手術切除、酒精注射及射頻燒灼術就是以根除疾病為目標的根除性療法。其中，手術切除是最佳的根除性療法。

全身性治療
相較於琳瑯滿目的局部性治療，全身性治療的選擇就比較少。也就是說，當腫瘤已經轉移出肝臟或者已經不適合使用區域性治療時，醫師可以使用的武器並不多，主要有化療、標 靶治療及免疫治療這三種全身性治療。

化學治療
所謂的化學治療是指利用注射化學藥劑來 抑制腫瘤生長，這種治療方式被應用於各種不同的癌症。對於晚期肝癌的治療來說，化療是個歷史悠久的治療方式，但是效果並不佳。雖然化療可以使部分肝癌病患的腫瘤縮小，但是現今的文獻缺乏令人信服的證據證實化療對肝 癌病人的存活是有幫助的。另外，化療往往伴 隨著較為明顯的副作用，而肝癌患者常因肝功能不佳使化療對身體的負擔更大。因此，當較新的治療如標靶藥物，免疫治療被推出後，化療現已較少被使用。

標靶治療
蕾莎瓦 (Sorafenib)，是一種口服標靶藥物， 它是第一個被使用在晚期肝癌的標靶藥物。在2008 年，一項名為 SHARP 的大型臨床試驗證 實了使用蕾莎瓦，相較於安慰劑，可以延長晚 期肝癌患者存活的時間。因此蕾莎瓦上市後，快速成為晚期肝癌治療的主流，在超過十年的期間內是除了化療之外的晚期肝癌唯一的治療選項。但是蕾莎瓦的療效並不出色，只有少部分病人腫瘤會縮小，腫瘤得以控制的時間往往 也都不長。所幸的是，近幾年內陸陸續續有許多新的標靶藥物也被證實可以有效治療晚期肝癌。其中包括癌瑞格 (Regorafenib) 樂、衛瑪 (Lenvatinib)、欣銳擇(Ramucirumab)、癌必定 (Bevacizumab) 等藥物。這些新型的標靶藥物的發展，賦予晚期肝癌的患者更多的選擇，也給了蕾莎瓦治療失敗的患者新的治療選項。

免疫治療
近幾年來，肝癌全身性治療的一個重大突破，就是免疫治療的應用。在 2017年一項名為 Checkmate 040 的大型臨床試驗展現出免疫藥物保疾伏 (Nivolumab)的?力。在這篇臨床試驗中，有近兩成的病人腫瘤縮小，更有超過一半的病人疾病緩解的時間可以長達 12個月以上。另外令人驚艷的是有少部分的病人腫瘤完全消失。雖然保疾伏、吉舒達 (Pembrolizumab) 等免疫藥物在後續進行大型臨床試驗並沒有獲得如預期的成績，但是免疫療法較低的副作用及較長的緩解時間等特性還是可以帶給病人 許多的好處。

標靶免疫組合
晚期肝癌治療又有一個重大的突破， 標靶免疫的組合。2020年一項名為 IMbrave150 的第三期大型臨床試驗證實了使用癌自禦及癌思停的組合相較於蕾莎瓦於晚期肝癌第一線治療，可以進一步延長晚期肝癌患者存活的時間。除此之外癌自禦及癌思停組合也有較高比率使腫瘤縮小。這是許多年來首次有藥物在臨 床試驗裡超越蕾莎瓦。因此，這樣的組合也被快速的採納並建議於國際腫瘤治療的指引裡。除了癌自禦及癌思停之外，其他的標靶免疫組合，不同標靶藥物的組合，免疫加局部治療的 臨床試驗也都在進行當中。在停滯許多年後，近幾年來肝癌的全身性治療有了快速的進展。許多相關的研究還在持 續進行中，相信這些研究的結果，將持續對肝 癌的治療帶來突破性的進展。