頭頸部腫瘤病患電療處置後的牙科治療原則
頭頸部腫瘤的的病人，在接受過放射線治療之後，常常會伴隨著種種的後
遺症，在這之中最嚴重也是最受到關切的就是放射線骨壞死
(osteoradionecrosis, ORN)。而頭頸部放射線骨壞死的起因又與牙科治療，尤
其是口腔外科的處置的是否有著息息相關。因此，要避免放射線骨壞死的發生
必須將病人的口腔照顧與放射線治療的原則與理論結合才能事半功被。
所謂的放射線骨壞死發生的原因，一般(1)認為是放射線使得組織持續發
生的阻塞性血管炎與纖維化；形成一個低血管分布、低組織細胞量、低組織氧
含量的局部環境，最終可能因為自發性或因為外部傷害而來的導火線造成局部
組織的壞死。而根據Marx(2)等人在他們的病人中調查發現︰放射線骨壞死的病
人中，61%是起源自組織受到外傷，而外傷的來源以拔牙佔了外傷中的84%的多
數。因此早在30年前，學者們(3)就一致的認為健康的口腔為預防頭頸部放射線
骨壞死的基本。
但是當遇到治療牙齒的時候，就遇到了到底應該在放射線治療前就將有疑
問的牙齒都拔除，還是盡量不拔牙用保守的治療方式來維護齒列的完整？
關於這個問題，Beumer(4)在1983年的調查發現︰因為電療後拔牙而導致放
射線骨壞死佔所有病人的26.5%，而在電療前拔牙的病人發生機率是20.4%，在
這之外因為牙齒本身的疾病導致骨頭的暴露發生放射線骨壞死的機率是22.8%。
由這裡可以明顯的看出來在進行放射線治療前，將評估後不可治療性的牙齒拔
除，可以減少放射性骨壞死發生的機率。但是這也有它的限制，當距離開始放
射性治療少於10到14天，是不適合在這個時候拔牙的，也有的學者主張有21天
的間隔會更好，因為此時拔牙的傷口反而成為未來放射性骨壞死的根源。在這
時候拔牙除了術前與術後的抗生素給予外，還要注意到盡量做到無傷害的拔牙
與齒槽骨整型術，並且試著去把傷口完全閉合，此外在可能的範圍內不要把骨
膜剝離太大，以免造成不必要的傷害。但是，對於這些病人來說，什麼是不可
治療的牙齒呢？一般可以分為下列幾項︰1. 嚴重的齲齒。2. 嚴重動搖的牙齒
。3.預期可以使用的時間少於12個月的牙齒。4.對於完全包埋的阻生齒不要拔
。
可是雖然完全做到以上這些原則，仍不可避免不幸的放射線骨壞死發生，
此時除了保守的傷口沖洗、抗生素使用與清創外，高壓氧(hyperbarci oxygen,
HBO)的治療也扮演了相當重要的角色，最早高壓氧的治療時間與次數並無一定
，直到了1985年Marx提出了他的高壓氧治療模式以後，大致確定了高壓氧的使
用方式︰在手術前先做20次的高壓氧治療，每次90分鐘，讓病人呼吸在100%潮
溼的2.4大氣壓的氧氣之下；在手術後，再做10次相同環境的高壓氧治療。由於
高壓氧對於放射線骨壞死的治療功效明確，使得高壓氧廣泛的應用在放射線骨
壞死的治療之中，但是學者們一直有一個爭議︰那就是高壓氧可以預防因為不
可避免的外傷如電療後拔牙等，而導致的放射線骨壞死嗎？
根據Marx所作的實驗顯示︰將74個病人隨機的分配為兩組，一組在術前與
術後用10的抗生素來預防，另一組則依照他所謂的高壓氧治療模式，在術前與
術後各給予20與10次的高壓氧治療。結果發現在抗生素組的37個病人的137個拔
牙傷口中，總共在11個病人身上發生了31個放射線骨壞死；而相反地，在高壓
氧組中只在2個病人身上發生了4個放射線骨壞死的傷口。鑑於高壓氧明顯的療
效與放射線骨壞死不能根治，甚至可能嚴重到導致顎骨切除的可能性，因此相
當多的學者認為在電療後的病人，要拔牙的話要有高壓氧的術前預防。
但是，1997年Clayman的回溯調查發現，在有經驗的口腔顎面外科醫師手上
拔牙的放射線治療後的病人，放射線骨壞死的發生率由平均的5.4%，急遽的掉
到1.1%左右；這可能是因為除了基本的無傷害拔牙技巧外，尚遵守盡量用拔牙
鉗以免傷到周遭的齒槽骨，盡量不要翻肉瓣，不要做太大的齒槽骨整型術及傷
口的完全縫合，以及有時候等待牙齒的自然脫落等術後拔牙原則。由於發生率
可以由醫師的治療技巧來降低，再加上放射線骨壞死的病人，大約有一半左右
有可以用保守治療來醫治，除此之外並且因為高壓氧的所費不貲，所以他不建
議常規的將高壓氧使用在放射線治療過的病人之牙科處置上。
對於高壓氧療效的肯定與放射線骨壞死的後遺症的避免，是每一位學者專
家都認同的，但是在臨床上最大的困擾就是不能在這些曾受過放射線治療的病
人中，發掘出最可能會發生放射線骨壞死的的病人；因為，不論是現行的保險
制度，或是醫院的日常運作都不容許無選擇性的將高壓氧運用在每一位病人身
上，但是，假如可以做到的話，事先對於高危險群，在拔牙前後給予高壓氧的
預防，相信對於放射線骨壞死的減少，一定有相當大的幫助。在現在篩選的標
準尚未建立的時候，對於是否是放射線骨壞死的高危險群的評估，是否需要高
壓氧的預防，還有一大部份是依靠臨床醫師的經驗。
－亞東紀念醫院前牙科主任蔡鴻明醫師 發表於北市牙醫雜誌