心衰竭可以根據其射血分率進行分類：射血分率低於40%的被稱為射血分率降低型心衰竭(HFrEF)；射血分率超過50%的則是射血分率保留型心衰竭(HFpEF)；而射血分率介於40%至50%的則被視為中度心衰竭(HFmrEF)。射血分率降低和保留型心衰竭雖有許多相似的症狀，主要源於心內壓上升，但治療方法卻有很大的不同。
射血分率保留型心衰竭的治療需顧及其他共病和代謝疾病
事實上，一些對HFrEF有效的治療方式對HFpEF並未證明有效。HFpEF患者通常年齡較大，且可能伴有其他共病和代謝疾病。因此，第一種對HFpEF顯示效果的藥物是第二型鈉-葡萄糖協同轉運蛋白抑製劑(SGLT2i)。過去的大型研究，如EMPEROR-Preserved trial和DELIVER trial，都證明了empagliflozin和dapagliflozin此二種SGLT2i原是降血糖藥卻能夠減少HFpEF患者的心血管死亡或心衰竭住院率。因此，2023年的歐洲心臟醫學會(ESC)更新了HFpEF的治療建議，首選治療包括：利尿劑、SGLT2i（Dapagliflozin或Empagliflozin），以及針對心衰竭原因和相關共病的治療。
最新射血分率保留型之治療指引
-Management of patients HFpEF(射血分率保留型心衰竭的處置)
●Diuretics for fluid retention(Class l)以利尿劑去除體液滯留
●Dapagliflozin/Empagliflozin(Class l)
●TREATMENT FOR AETIOLOGY.CV and non-CV comorbodities(Class l)
治療心衰竭的病因和心血管或非心血管之共病
射血分率保留型心衰竭和肥胖之研究
2023年，科西博羅德(Kosiborod)等學者在新英格蘭醫學雜誌上發表了一篇研究 (STEP-HFpEF trial)，探討使用類葡萄糖?-1受體促效劑(GLP-1RA) 司美格魯?(semaglutide)作為治療與肥胖相關的射血分率保留型心衰竭的新方法。研究結果指出，對於這類心衰竭和肥胖的患者，semaglutide（每週2.4 mg）的使用能夠顯著減輕症狀、提高運動能力、降低心衰竭和發炎指標，並比安慰劑更能減輕體重。然而，這些成果如何轉化為更具體的心衰竭治療效果，例如減少心血管死亡率或心衰竭住院率，仍需進一步研究。
值得注意的是，semaglutide原先是為糖尿病和肥胖治療而開發的，特別是對於內生性GLP-1水平較低的胰島素抗性患者。GLP-1促效劑不僅能夠調節脂肪分佈、減少炎症、抑制葡萄糖原生成，還能延遲胃的排空速度。目前尚未在人類心肌細胞上確定GLP-1受體的存在，這使得GLP-1直接作用於心肌的可能性受到質疑。科西博羅德的研究指出，semaglutide主要是透過調控代謝因子來幫助這類患者，這與過去主要針對心肌或神經激素的治療方法有所不同。這些發現暗示，心衰竭的主要原因可能不僅僅是心肌細胞的問題，還可能涉及其他多系統的病理反應。
此外，僅僅通過減重是否能夠有效改善這類心衰竭患者的狀況也是一個值得探討的問題。過去已有研究顯示，即使使用liraglutide這藥物（另外一種GLP-1RA）或嚴格的飲食控制來大幅減重（平均 13 公斤），也未必能夠改善心臟的舒張功能。 Semaglutide在肥胖表型之射血分率保留型心衰竭中潛在益處的可能機制。
司美格魯(Semaglutide)在在肥胖表型之射血分率保留型心衰竭中
潛在益處的可能機制
●與體重減輕相關機制
* 降低血漿容積
* 減少內臟、心包、肌肉內脂肪
* 降低組織灌注需求
* 降低心內壓及肺壓
●其他額外的機制
* 保護血管
* 改善微小血管功能
* 改善心臟結構、功能及能量利用
* 改善胰島素敏感性及代謝效率
* 降低發炎反應
有觀點認為，SGLT2i和GLP-1RA在治療上的成功可能意味著射血分率保留型心衰竭在很大程度上是由代謝異常所引起的。儘管SGLT2i已被證明對射血分率降低型心衰竭患者有效，但GLP-1RA對此類患者的效果仍不明確。
然而，一些綜合研究指出，GLP-1RA對於心衰竭治療的主要結果（心血管死亡、心衰竭住院、任何原因死亡）確實有一定的益處。如果SGLT2i和GLP-1RA對所有心衰竭患者都有效，那麼這二種心衰竭型態之間可能存在更多的相似性。在這種觀點下，二者可能都是由於代謝和炎症的異常所引起的，但射血分率保留型心衰竭可能不涉及射血分率降低型心衰竭的心肌問題。
結論
科西博羅德等人的研究提供了一種新的治療策略，特別是對於BMI較高的射血分率保留型心衰竭患者，但其研究成果如何轉化為更具體的治療效果仍需進一步探討。這些研究對於確定GLP-1RA和SGLT2i在治療射血分率保留型心衰竭中的地位將具有指標性的意義。
心臟血管內科心衰竭中心 曾炳憲主任網頁連結介紹
專長：心衰竭、心肺運動功能檢查及心臟超音波檢查、胸痛、冠狀動脈疾病及心導管檢查支架置放、心血管重症醫學、周邊血管疾病
https://www.femh.org.tw/section/sectionDetail2?CID=0401&&DoctorID=92609