亞東紀念醫院 Far Eastern Memorial Hospital

手術室裡的『火金姑』螢光導引手術(相關圖片) 　　李先生40幾歲，因為慢性B型肝炎在肝膽腸胃科門診定期追蹤，這次腹部超音波發現2公分肝癌，很擔心手術恢復過程。幸好現在有螢光導引的3D立體微創肝切除，讓他順利在術後第五天出院，傷口更小，到4公分而已。但什麼是螢光導引手術呢？肝臟外科醫師在手術中用這項技術來幫忙什麼呢？

　　初夏的夜晚，大家可能曾看過螢火蟲的亮光在黑夜中特別醒目。所謂螢光導引，便是利用靛氰綠(（Indocyanine green,ICG)在照射近紅外線後會發出螢光的原理，讓我們能透視特殊的器官或組織。近年來隨著影像設備的進步，外科醫師在手術中更方便使用。使得包括ICG 在內的影像導引手術在臨床上運用越來越廣泛。

　　靛氰綠(ICG)最早於1954年被美國食藥署核准使用於評估心臟搏出率和肝功能。後來在1970年代發現，和蛋白質結合的ICG和波長750-810mm的近紅外線照射下，所散發出的螢光可穿透5-10mm厚的組織，讓我們有機會突破人眼的極限而透視表面下的構造。最早的臨床運用則是在1990年代，用於眼底動脈攝影。後來ICG螢光逐漸被運用在評估四肢的淋巴回流，冠狀動脈繞道後的血流，胃癌和乳癌病人的前哨淋巴結偵測等。
　　
術中螢光膽道顯影突破人眼的極限
　　最早的ICG膽管顯影則發表於2009年。用來評估膽道解剖避免術中膽道損傷。台灣每年因為膽結石等原因，接受膽囊切除的大約有四萬人。正常的狀況下，腹腔鏡膽囊切除是相當成熟的例行性手術，但在少數有膽道解剖變異的病人，可能會在術中造成膽道損傷，嚴重的甚至必須改為剖腹手術，進行膽道重建，因此正確辨認膽道走向至關重要。文獻上報告顯示，進行腹腔鏡膽囊切除時產生嚴重膽道損傷的風險大約0.3-0.5%，粗估國內發生嚴重膽道損傷的病人大約100-200人。迄今仍是重要的外科手術議題。

　　本院是國內非常少數常規進行術中膽道攝影，以評估膽道解剖的醫學中心。因此腹腔鏡膽囊切除的手術成功率是同儕醫院中最高的。但術中的解剖構造必須靠外科醫師利用腹腔鏡手術技巧去合離出來，有時遇到反慢性膽囊發炎的病人，組織沾黏可能會讓手術變得困難甚至危險。ICG 螢光膽道顯影可降低這些風險。在注射大約一小時後，ICG會被分泌到膽汁中，讓我們藉由螢光看到膽管的輪廓，避免誤傷(如圖一)。這樣能夠不用手術剝離組織便可以辨認膽管走向，大幅降低膽道損傷的可能，最大限度促進了病人安全。

螢光導引微創解剖性肝癌切除   精準醫療的最佳詮釋
        肝細胞因為會吸收ICG，很適合用螢光來標示肝葉界線。臨床上運用時可分為「正染法」和「負染法」。

* 「負染法」
         將欲切除的肝葉阻斷入肝血流後，再從周邊靜脈注射ICG，有正常血流的肝小葉幾乎馬上會像燈籠一樣亮起來，血流被阻斷的肝葉則不會。使用起來比較方便，但不是所有肝區域都能在切除前分離出入肝血管，也不適合用在更精準的亞肝段切除。

* 「正染法」
        則是直接將ICG 注射到要切除肝段的門靜脈分枝中，讓要切除的範圍會亮起來，所以外科醫師切肝時，只要循著亮與不亮的界線，便可以精準地切除。利用這種原則來執行肝癌手術，不僅可以將可能的微小病灶一併切除，更因?能避開膽管、血管分枝而大幅降低術後併發症，縮短住院時間。

　　然而要精準地將想要的門靜脈分枝染上ICG非常困難。傳統上是在術中超音波定位下，進行門靜脈穿刺，但往往血管分枝太細而不易成功。而且如果沒有術前影像立體重組 (如圖二) ，外科醫師也很難確定該染哪一枝門靜脈分枝？因此要使用ICG正染法螢光導引進行微創精準肝切除，即使是最熟練的團隊也大概只有一半的成功率。本院微創肝臟手術團隊和影像醫學部黃俊傑醫師整合院內資源，利用院內多功能的整合式開刀房(Hybrid OR)，不僅可以用血管攝影的技巧，精準標定需要切除的肝段，更首創術中電腦斷層確認切除範圍。確保足夠之切除邊界。李先生的3D立體微創肝癌切除更是以這種技術完成，真正體現了科技提昇人眼和人腦的極限，開啟了外科手術的新境界。

解剖性肝切除和非解剖性肝切除在治療肝癌上的差異
　　根據東京大學幕內雅敏教授的研究，肝癌會沿著門靜脈分枝侵犯到鄰近的區域。因此如果手術中能精準完整地將門靜脈的流域範圍切除，可以降低局部復發風險。另外一項解剖性肝切除的優點是肝切面上只有肝靜脈分枝，沒有門靜脈和膽管，有助於降低術後膽汁滲漏等併發症。

結語
　　手術室裡火金姑不僅和初夏夜裡的螢火蟲一樣耀眼，便照亮了外科醫師的眼和心，突破感官的極限以察覺平常看不見得細節。影像導引手術將是未來重大外科進展的關鍵。
　　
　　
手術室裡的『火金姑』螢光導引手術(相關圖片)