左心房與左心室中間相隔的瓣膜是僧帽瓣，顧名思義其形狀就像西方僧侶的高帽而名，它的功能為控制著血流朝單一方向行進。退化性僧帽瓣逆流主要影響約2%人口盛行於老人男女比例類似，隨年齡增長而加速退化，於65歲後比例增加，在高齡社會的盛行率更高也是心衰竭致死原因之一。最常見原因是瓣葉脫垂或腱索斷裂導致瓣葉疊合面積不足造成漏孔逆流，因長期的容積過量形成擴大型心室肥厚，隨時間益發加重左心室左心房擴大，續發心房顫動或肺高壓，若不及時矯正嚴重甚至猝死。退化性僧帽瓣逆流症狀因病程進展緩慢，初始只是輕微活動覺得易喘容易心悸心跳加速，長期造成左心室肥後收縮功能逐漸衰退，當症狀明顯不適如氣促端坐呼吸等重度預後更差，在心臟超音波不普及的地區會低估罹病比例，故提高診斷率?公衛當務之急。因此提早診斷並積極手術治療是當前公衛當務之急。
　　　
僧帽瓣結構
　　從解剖上來看僧帽瓣是個連動複合結構，由瓣環、瓣葉、腱索、乳頭肌四個成分組成（如圖一）。在收縮周期及舒張周期各司其職使血液行進維持同一順向，在收縮周期主動脈瓣開啟將血液擠壓至主動脈，僧帽瓣閉合而不會逆流至左心房。於舒張周期主動脈閉合主動脈血不會逆流，僧帽瓣開啟左心房的血填充至左心室。以下就各結構關係解釋（如圖二），瓣環是圍繞著瓣葉的彈性纖維組織，前環與主動脈環相接壤，後環與冠動脈左迴旋枝及冠靜脈竇接壤具有縮張功能，可控制左心房出口面積。前環較短後環較長，收縮期後環向前收縮聚攏，形成前後軸高左右低的馬鞍形立體結構如圖三），並使開口縮小降低結構面應力，舒張期後環放鬆成平面，開口擴大以利舒張周期左心房填充血流至左心室。瓣葉分成前葉與後葉，前葉的活動似導流板在收縮期及舒張期導引血流方向，而且因後瓣環的主動收縮，使後葉主動向前疊合前葉致葉面緊貼閉合。

　 　腱索的功能是連動乳頭肌拉緊瓣葉前緣防止滲漏，也分散瓣葉所承受的應力。乳頭肌則是左心室與腱索間的主動緩衝結構，控制腱索與瓣葉的平??和平均分散壓力，讓瓣膜複合體抗壓且維持正常功能。以上結構若其一有病變時會造成全體功能連動影響，長期以來便會逐漸失衡造成血行逆流。
　　
僧帽瓣逆流的原因
        僧帽瓣逆流原因分為原發性及續發性。原發性乃因瓣膜結構複合體中任一組成病變導致功能受損閉合不全所形成逆流。如第一型的彈纖缺陷瓣環鬆弛擴大，使得前後瓣葉無法疊合造成滲漏。第二型為瓣葉過長脫垂前後葉無法疊合造成逆流，或是腱索過長，抑或腱索斷裂前後瓣葉無法疊合也會造成滲漏孔逆流。第三型是腱索過短下拉瓣葉前緣無法疊合也會造成漏孔形成逆流，續發性病因如擴大性心肌病變左心室擴大乳頭肌外擴進而連動外拉腱索，也會造成疊合不全形成逆流孔，常見原因擴大性心肌病變致中央型逆流或缺血性心肌病變所導致離心型逆流。

診斷及治療
        確診需要心臟超音波分析結構如心肌增厚或腔室變大以及血行動力的參數變化，將瓣葉組織的形態分類，由單純到複雜彈纖膠原蛋白缺陷到過度增生，以分析逆流原因並提供手術前基準以提高修復成功率。

       退化性僧帽瓣逆流的治療方式有人工瓣膜置換及修復。瓣膜置換目標乃創造單一順向通道，必需切除無法修復的瓣葉原生組織，又分成瓣膜全切除但缺點是失去原有瓣膜複合體生理連動功能，或保留部分腱索結構以維持左心室的功能。被置換的人工瓣膜分成機械瓣和生物組織瓣，兩種各有優缺點。如果使用機械瓣，較易有出血或血栓的問題必需終生服用抗凝血劑，以預防血栓產生阻礙機械瓣活動及遠端血栓梗塞。若使用生物組織瓣雖然不需終生服用抗凝血劑，卻必需面對未來瓣膜耗損鈣化必需二次手術的現實。故二十年來在不破壞瓣體結構且保留原有瓣膜生理功能的修復手術漸成主流。

       僧帽瓣修復的目標要恢復前後瓣葉疊合面積及回復至收縮期瓣環馬鞍形狀，好處是不必服用抗凝血劑及最佳耐久性成果。修復必備要素分成三個層面。第一恢復馬鞍型瓣環以減少應力增加耐久度，臨床上依照術前心超收縮末期瓣環型態以決定全環式或半環式。第二必需恢復瓣葉的適當面積，必需裁剪冗餘瓣葉以達必要最少疊合面積並降低瓣葉承受應力。第三是腱索重建，利用PTFE材質的人工腱索縫合在乳頭肌及瓣葉前緣恢復乳頭肌與瓣葉原有的連動和緩衝功能，以平均分配瓣葉應力免於復發。

       根據2020美國心臟協會提出的最新治療指引建議指出，僧帽瓣修補優於置換術的三項好處，第一有較低的手術風險，第二術後有較佳的左心室功能，第三讓病患免於置換人工瓣膜後的副作用如栓塞及再手術的風險。使用全瓣環及即入人工腱索具有加固及平均分配應力功能，修復術者長期追蹤下採用存活率與一般正常人無差異。

       而僧帽瓣修復術式三十年來經由多國專家努力下及實證醫學的演進，修復術式己趨近於標準化，不僅短期的成功率大幅提升，長期追蹤的耐久性也極佳。因此治療指引也建議無症狀的嚴重逆流患者，在左心功能還正常仍未惡化前提早轉介手術，因此早期診斷早期治療為現在當前最重要的課題。若發現僧帽瓣逆流的患者應該定期追蹤心超，在符合現時適應症於接受專門醫院之專家儘早進行瓣膜修復手術，可立即回復正常生活改善品質，不需長期服藥且免於心衰竭風險，免於事後高頻率心血管事件及再入院比例，未來有更佳的預後。

心臟血管外科   姜智耀醫師
專長：冠狀動脈繞道術、主動脈及二尖瓣膜置換術、二尖瓣膜修復術、主動脈剝離大血管置換術、主動脈瘤血管支架置入術、血液透析通路手術、下肢動脈手術、下肢靜脈曲張手術、心臟及血管超音波、心臟血管基礎研究

圖一、左圖從左心房角度鳥瞰收縮期四個瓣膜相對位置。僧帽瓣前葉與主動脈瓣的左冠瓣及非冠瓣相連，後環被冠動脈左迴旋枝及冠靜脈竇包圍，右三角纖接壤希氏束。左圖顯示左心室及左心房的縱剖面，乳頭肌、腱索與瓣葉的關係。

圖二、從左心房鳥瞰圖：左側為收縮期，右側為舒張期。圖示與主動脈關係位置與動態。標示前葉後葉及連合關係，並有標示乳頭肌頂端和腱索與瓣葉前緣關係。

圖三、收縮期時僧帽瓣環的立體形狀像馬鞍，前後軸上翹，橫軸較低，前葉與主動脈瓣相鄰。