炎炎夏日將屆，同時也存在疫情走過高原期趨緩的心理預期，戶外活動勢必增加。在親近山林的同時，避免遭到野生動物咬傷，是必須面對與防範的。每年在此春末夏初時節，我們在急診開始會看到毒蛇咬傷患者。在此提醒大家注意防範，也分享大家一些相關知識。

台灣六大毒蛇
        台灣有所謂六大毒蛇，屬神經毒的雨傘節、眼鏡蛇，屬出血毒的赤尾青竹絲、龜殼花、百步蛇，以及出血毒與腎臟毒混合性質的鎖鏈蛇。現在資訊發達，大家很容易從不同來源，搜尋到毒蛇咬傷急救的相關資訊，包含衛福部網站、急診醫學會網站、許多醫學中心與區域地區醫院醫院網站等等。其中的架構、內容、重點，都是被再三重複強調的項目（很重要，所以講三次）。本文就不再把那些唾手可得的資訊，在這裡重複登一遍塞篇幅，而是將其中較容易忽略的點，或是比較容易有疑問的點，做一些探討分享，希望對大家能有所幫助。

被毒蛇咬應注意事項
        在到院前的部分，普遍看到強調的有：移開到免續受毒蛇攻擊的安全位置，毒蛇辨識，衛福部網站的「五要與五不」，固定及放低患肢，迅速送醫等。其中毒蛇辨識部分，我們在急診常碰到，在現場將毒蛇打死或是斷頭，裝在袋中送到急診，也有活捉放在袋中送來，這些一定要注意安全。剛被打死的蛇或是切斷下來的頭，被觸碰瞬間，國外有報告案例它發出咬的反射動作，所以不能掉以輕心。

         另外在患肢固定的部分，這個大家容易忽略。國外的調查資料，就算在某些受過急救訓練的族群，即使是適合做「帶壓力的固定」，也有20-50%沒有這麼做。我們在急診看到送來的患者，相當多是沒有做固定的。如同骨折固定不動以減少更劇烈疼痛或進一步傷害，同樣的，毒蛇咬傷患肢固定不動，以減少毒液迅速擴延。這個現場的固定是舉手之勞，不見得需要很專業的器材，當然也不要因此延緩送醫。一塊長型夾板、一塊折疊成長直型紙箱版、甚至一把長雨傘一段長樹枝，都可以運用。

         在談這個固定的同時，常會談要不要加壓的問題，也就是所謂「帶壓力的固定」（pressure immobilization），在上板子之前，在患肢以彈性繃帶或彈性織物如褲襪絲襪等，加適當壓力纏綁，然後再外加板子固定。國外有在動物及在病人的研究顯示，可以明顯延緩毒液的向心方向進行。但這主要是用在少有局部組織破壞（也就是咬傷地方沒有明顯腫、瘀、水泡、血泡等）的毒蛇咬傷，且需要較長時間送醫路程的情況，藉此延緩毒液向心方向進行。至於有較明顯局部破壞組織的情況下，就不建議，因為可能使破壞組織的毒素，更局限於局部，導致破壞更嚴重，而且因為本來就存有厲害的腫脹，這個加壓可能更加促成血循不良、腔室症候群、壞死等併發症。台灣急診醫學會網站在其通訊中，關於這方面的建議是，在台灣絕大多數就醫時間均短的情況下，不建議這個加壓，而休息、位置放低及迅速送醫是建議需要做的。

蛇的毒性方面
        所謂台灣六大毒蛇來說，主要就是出血性毒與神經性毒。觀念上要釐清的是，蛇毒不只是出血性毒素與神經性毒素。依不同區域與不同毒蛇種類，有多種不同的毒素，如肌肉毒素（造成橫紋肌溶解，產生的物質可以進一步破壞腎臟）、腎臟毒素（直接對腎臟造成破壞）、心臟毒素、組織破壞毒素等。台灣六大毒蛇在出血性毒蛇及神經性毒之外，也具有組織破壞毒素是很常見的。這是一些在咬傷部位造成局部組織破壞的蛋白分解?，造成腫脹、疼痛、水泡、血泡甚至壞死，在台灣這主要存在於眼鏡蛇、龜殼花與百步蛇。在本院急診最常碰到的龜殼花咬傷，就很常見這些局部組織破壞的症狀表現。

對抗蛇毒治療的重點
        蛇毒治療就是注射相對應的抗毒血清。在這方面有幾個重要觀念需要釐清與強調：
* 確認為某一種毒蛇咬傷又有其毒性症狀，要打相對應的抗毒血清。
* 經由病史、印象描述、照片指認與身體檢查，雖然高度認為是毒蛇咬傷，但是蛇種不明，需要密切與足夠時間的觀察，有符合的毒性症狀，就要打相對應的抗毒血清。
* 任何一個蛇咬傷的患者，在未明是否為無毒蛇或毒蛇之前，都要先設想為可能是毒蛇咬傷來審慎面對，繼之以密切與足夠時間的觀察，若是有毒性症狀，就要打相對應的抗毒血清。

        在我們急診有時會碰到，之前已經解釋過，但是可能換了家屬照顧而不明白，追著我們醫護同仁，一直催問為什麼來這麼久了還不打抗毒血清？綜觀以上三種情況，沒有毒性症狀，是不需要打抗毒血清的。因為就算是毒蛇咬，也許隔著衣褲或是瞬間快速甩掉，或是加上蛇小毒液量少等因素，毒液不見得有注入體內，就可能沒有毒性症狀。在此情況下，如同動物咬傷的處理，還是需要的，包括傷口的清洗消毒，必要時之破傷風類毒素注射及抗生素給予等。再強調這些認為不需要打抗毒血清的狀況，立足點是密切且足夠時間的後續觀察。在屬於神經性毒的蛇類如雨傘節，建議甚至需要留院觀察到24小時。

毒蛇咬傷「五要五不」
        文末，引用衛福部疾管署網站的毒蛇咬傷「五要五不」列在這裡，當作結語。請民眾牢記以下「五要五不」淺顯易懂的口訣。

請牢記「五要五不」的口訣
五要：要視為毒蛇咬傷處理、要記毒蛇外觀特徵、要脫飾品、要固定患肢、要保持冷靜儘速就醫。

五不：不割開傷口、不用嘴吸出毒液避免感染、不冰敷避免組織壞死、不飲酒或刺激性飲料避免加速毒液進行、不延誤就醫。

急診醫學部/瞿裕昌醫師網頁連結介紹
專長：外科急症、創傷急症

https://www.femh.org.tw/section/sectionDetail2?CID=0291&&DoctorID=43881