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2023年8月，中央健保署首次將罕見疾病基因治療次納入健保給付，值得更注意的是，這個藥物的價格，一劑要價台幣4,900萬元。到底是什麼疾病的治療藥價如此高昂呢？原來它是用於治療罕見疾病「脊髓性肌肉萎縮症（SMA）」基因治療藥物「諾健生（Zolgensma）」，是「全球最貴」藥物之一。
什麼是脊髓性肌肉萎縮症（SMA）
脊髓肌肉萎縮症（Spinal Muscular Atrophy，簡稱SMA）是一種影響運動神經元的遺傳性神經肌肉疾病。這些運動神經元位於脊髓中，控制著身體的骨骼肌運動。當這些脊髓運動神經元持續退化或死亡時，會導致漸進性的四肢肌肉無力萎縮而不良於行、嚴重者吞嚥肌無力造成吞嚥異常，甚至因呼吸肌肉無力而威脅生命。去年我國一位罕病律師陳俊翰在40歲驟逝，本身就是脊髓肌肉萎縮症患者。
SMA是嬰兒期最常見的致死性遺傳疾病之一，全球約每6,000至10,000名新生兒中就有1人患病，台灣以往每年出生的新生兒當中約有25個罹患此症。而其帶因者在一般族群中的比例約為1/40至1/60，表示此疾病具有高度的潛在遺傳風險。
SMA的病因與遺傳模式
SMA病因是運動神經元生存蛋白（SMN）病變，是一種自體隱性遺傳疾病。製造這個運動神經元生存蛋白（SMN）的基因，是位於第5號染色體上的SMN1基因（Survival Motor Neuron 1），該蛋白對運動神經元的存活至關重要。若SMN1基因功能喪失，則SMN蛋白缺乏，就會導致運動神經元退化，引起肌肉無力萎縮等症狀。一般來說，成對的同源染色體各帶有一個SMN1基因，而體內只要有一個SMN1基因即可製造足夠SMN蛋白，SMA患者就是同時缺乏2的SMN1基因而發病。
SMA屬於自體隱性遺傳病，SMN1基因可能因突變或缺失導致功能喪失。缺乏一個SMN1基因稱為帶因者（即有一個正常SMN1基因與一個突變/缺失的基因），若父母皆為SMN1基因的帶因者，則每次懷孕中，胎兒有1/4機率罹患SMA（皆遺傳到父母雙方的突變/缺失基因），由於帶因者本身無症狀，因此若未進行檢測，可能在毫無預警的情況下生下患病子女。
SMA的分型
SMA根據發病年齡與症狀嚴重程度，大致可分為以下幾型：
* 第一型：出生至6個月內發病，最嚴重無法坐起，多在2歲前因呼吸衰竭死亡。
* 第二型：6至18個月發病，可坐但無法獨立站或走，壽命或可達成年。
* 第三型：初期能站、能走，但兒童或青少年期發病，會隨時間喪失運動功能，逐漸惡化。
* 第四型：成年後發病，症狀最輕，超過30歲運動功能退化現象才逐漸出現。
SMA臨床表現嚴重度差異的原因
同樣是SMA患者，都沒有SMN1基因，但為何臨床表現卻有不同嚴重度呢？原來在SMN1基因所在的染色體5q13區域，還存在不同數目的SMN2「副本基因」，兩者的序列幾乎完全相同，但在第7外顯子有一個關鍵的核苷酸差異（C→T轉換），導致功能上的顯著差異。簡單的說，SMN2因這個差異導致RNA剪輯時出現高頻率錯誤，從而生成的大部分蛋白質是不穩定且無功能的，僅少量的轉錄產物能生成全長功能性SMN蛋白。由於SMN2所生成的SMN蛋白太少，使得SMN2無法完全補償SMN1的缺失，患者還是會發病，但這些少量的蛋白卻對疾病的嚴重度有所影響，患者帶有的SMN2基因越多，症狀就會越輕微。
SMA帶因者篩檢
SMA帶因者篩檢是一項分子遺傳檢測，主要透過血液樣本來分析個體的SMN1基因拷貝數。大多數正常人擁有2份SMN1基因，而帶因者通常僅有1份。建議可在孕前或孕期早期進行，若一方為帶因者，建議另一方亦接受檢測，進一步評估胎兒罹病風險，目前這項篩檢仍屬自費。SMA屬於高風險遺傳疾病，帶因者篩檢有助於：
* 產前診斷：懷孕早期若夫妻雙方皆為帶因者，可透過羊膜穿刺檢測胎兒，避免高致死率SMA新生兒的誕生，減輕醫療系統與家庭負擔。
* 早期預防與決策：此外攜帶突變基因的夫婦可提前做出生育計畫，如考慮試管嬰兒配合著床前基因診斷（PGT-M），降低患兒出生的機率。
SMA的治療
過去SMA缺乏有效治療，大多以支持性照護為主。近年分子藥物的突破，設法去提高SMN2基因產生較多SMN蛋白，緩解SMA的症狀。次外，先前提到的基因療法，為單次靜脈注射，將正常的SMN1基因載入患者細胞內改善患者存活率，重點還是在及早診斷發現。
結語
脊髓肌肉萎縮症雖為罕見病，多數人並不知道它是世界上嬰兒死亡率最高的遺傳疾病之一，帶因率並不低，由於遺傳風險高、疾病負擔重，應引起社會與家庭足夠重視。透過完善的產前帶因者篩檢與遺傳諮詢，可有效降低新生兒SMA的發生率，並提供高風險家庭更多的生育選擇與準備。
婦產部產科 彭福祥主任網頁連結介紹
專長：不孕專科、試管嬰兒、月經異常 、胎兒超音波檢查 、手術性子宮鏡、腹腔鏡手術
https://www.femh.org.tw/section/sectionDetail2?CID=0220&&DoctorID=86497