肛裂是什麼？
你是否有過排便時的劇烈疼痛，那是尖銳、撕裂、刺痛、像玻璃碎片經過你的肛門被排出，衛生紙擦拭屁股時會發現鮮紅色血。雖然強烈疼痛在排便後有下降，但仍然會維持數分鐘至數小時。
肛裂 (Anal Fissures)是一種常見的肛門直腸診斷，是肛管處(Anal canal )與肛門的皺褶同向撕裂，延伸至肛門口。大多數肛裂是由排便習慣改變（如便秘或腹瀉）引起的。肛裂通常與內括約肌張力過高(hypertonic internal anal sphincter)有關，但仍須排除其他病因包括發炎性腸道疾病和惡性腫瘤。急性肛裂一般存在時間少於六週，為傷口床乾淨的損傷；而慢性肛裂存在時間一般超過六週，特徵是邊緣硬化、可見內括約肌外露、周圍生成肛門皮贅。在排除了其他病因產生的肛裂後，多數急性肛裂都會在排便狀態恢復正常後自行癒合。
根據目前的病生理學理論，肛裂無法癒合是源於內括約肌張力過高，而內括約肌是平滑肌，受非自主神經控制。肛管內升高的休息張力(resting tone)會阻礙血液流向受傷區域，導致肛裂無法癒合，而後中線原本就是肛門周圍血流循環最差的部位，也因此慢性肛裂最常發生於此。此外，慢性肛裂患者還被發現一氧化氮合酶(nitric oxide synthase)減少，因而導致一氧化氮生成較少，造成肛管內休息張力較高。
怎麼確定是不是肛裂呢？
通過病史詢問和理學檢查可以確認肛裂的存在與否。分開臀部後，可在視診中看到肛裂。若因疼痛而過度緊縮肛門的患者，會需要肛門鏡(Anoscopy)輔助，並不需要額外的大腸鏡檢查。如果無法通過門診檢查確認診斷，或肛裂為非典型（偏離中線位置、外觀可疑），則有必要安排其他檢查，排除惡性腫瘤。
在部分考量下，醫師會安排高解析度肛門壓力檢查(High resolution anorectal manometry, HRAM)，確定是否有內括約肌張力過高的問題。單靠門診的指診，並不能正確區分病人的肛門壓力狀況。
肛裂怎麼辦？
■ 保守性治療
大多數（約80%-90%）的急性肛裂和部分的慢性肛裂能透過非開刀方式癒合，美國大腸直腸外科醫學會(ASCRS)建議急性肛裂不需要手術治療。肛裂的患者需要先改善其排便異常問題，因此建議增加水分攝取及纖維，針對肛門傷口疼痛可進行溫水坐浴，通過放鬆內肛門括約肌，從而降低肛管壓力來促進癒合，在張力過高的患者中效果更為明顯。一項前瞻性隨機對照試驗顯示，增加纖維攝取量及每天兩次溫水坐浴的患者，與單獨使用局部類固醇、麻醉劑(市售痔瘡軟膏成分)相比，在三週時症狀緩解和傷口癒合狀況更好，且每日補充 15克未加工纖維可顯著降低肛裂復發率。
■ 局部藥膏
對於上述治療無反應的患者，局部硝酸鹽(Topical Nitrates)即局部鈣通道阻滯劑(Topical Calcium Channel Blockers)也可降低肛管休息張力、增加血流量並促進癒合。然而，以上兩種藥品台灣市場並未引進，因此針對急性肛裂患者，增加水分、纖維質攝取以及溫水坐浴依然是治療首選，頂多輔以痔瘡藥膏降低傷口疼痛，藥膏本身並不能促進傷口癒合。
■ 肛裂切除手術、側位內括約肌切開術
當保守性治療失敗或慢性肛裂已形成潰瘍組織導致括約肌外露時，則需要手術處理。目前標準手術治療有兩種，外科醫師會根據不同病人的狀況安排手術。肛裂切除手術目標是將肛裂傷口刮除，讓健康的組織重新長出傷口床癒合。在高張力肛裂患者中，可考慮進行側位內括約肌切開術(Lateral Internal Sphincterotomy)是難治性肛裂手術的黃金治療。癒合率可達88-100%。劃開括約肌纖維可降低肛管內的休息張力，從而促進癒合。括約肌切開術後最嚴重的併發症是失禁，風險範圍為2-5%，其他併發症包括出血、血腫、傷口感染、膿腫形成和瘻管形成。
■ 肛門皮瓣整形手術
若病人為低張力肛裂（通常在生育過的女性中），肛門皮瓣整形手術是標準術式 且修復成功率高。在肛裂的基底清創至健康的出血組織後進行皮瓣手術（V-Y推進皮瓣、菱形皮瓣…等）。若皮瓣設計不良，會導致直腸內黏膜外翻，造成持續的黏液排出；若皮瓣設計過小，會導致皮瓣生長不良。
■ 肉毒桿菌毒素注射手術
肉毒桿菌毒素注射手術(Botulinum toxin injection)，目前並非正式核可適應症，但已經是諸多文獻中認可的方式，因此若要進行須自完全自費。肉毒桿菌毒素可阻止乙醯膽鹼從突觸前末梢釋放，導致橫紋肌放鬆，對平滑肌的影響較小。將肉毒桿菌毒素稀釋後注射到括約肌間溝，從而降低休息張力，但效果並非永久。針對局部治療失敗但有失禁風險因子的病人，若接受括約肌切開手術造成失禁的風險較高，可考慮使用肉毒桿菌毒素注射手術。其仍然可能導致暫時性失禁，但隨著毒素在2-3個月內消退，失禁將會緩解，從而為肛裂癒合提供時間。因注射過程極度疼痛，仍須進入手術室麻醉後進行。
結論
肛門的不舒服有很多可能原因，若症狀不見好，還是應該至大腸直腸外科專科門診進行診療，治療方式也會因每個人的肛門狀態、病史，而有所不同。
大腸直腸外科 張智閑醫師網頁連結介紹
專長：大腸直腸肛門腫瘤(傳統開腹、腹腔鏡微創手術、經肛門內視鏡手術)、大腸直腸良性疾病(直腸脫垂、提肌綜合症) 、肛門疾患(凝集刀痔瘡手術、雷射痔瘡消融手術、肛門廔管手術) 、大腸鏡檢查、大腸鏡瘜肉切除手術、傷造口評估及處理