進修科目：腦血管疾病經血管內治療的方式(Endovascular treatment of intracranial vascular disease)
進修期程：2008年5月1日到2009年4月30日

林重榮醫師與Professor Jackques Moret 於開刀房合影

背景(國內現況分析)
　亞東醫院是北縣唯一的醫學中心，善以微創手術為核心專長，針對國民十大死因第三位的腦血管疾病，就一定要發展微創經導管治療腦血管疾病。現今國內各大醫院中，顱內的血管疾病大多以外科手術開刀為主，大約占60%；手術的風險性較高，開刀後的照護、休養，比起經皮導管栓塞術，相對的較具侵襲性、手術時間長與預後差。隨著血管攝影的技術發展，導管(微導管)，原本為Boston Scientific，後來有ev3和和栓塞材料（白金線圈，Onyx)與其他器材的進步，2006年引進Phillips雙平板增減器血管攝影，可以達到1秒60張的攝影速度技術，讓經血管內治療腦血管疾病的方式和成效，有卓越的提昇，本人在2008年奉命到最進步的法國學習這項新技術。

   目前國內經動脈栓塞術的技術才剛起步，全台灣整年度動脈瘤的個案數約為800多例，國內動靜脈畸形的個案數並沒有大型統計資料；有可能未獲得及時與適當的診斷和治療；ㄧ旦有此項技術，不但可以加強亞東醫院的顱內出血性血管疾病的診斷與治療，更可以增加整體神經內外科的診療成效，和國內甚至於國際上其他醫學中心並駕其驅。

　本院自2007年開始做栓塞治療到2008年出國進修前，我已經累計20個案例，執行的過程中覺得技術仍然有進步的空間，法國的大師Jacques Moret具有最高國際地位，遂申請到Fondation Rothschild de Ophthalmologie，且根據法國的法令，外籍醫師可以上手術台親自操作，跟大師學習技術。

學習成果
   每天親自上4台導管，其中有1至2台是治療性的。晚上還要值班，一個月值一個禮拜，必要時執行緊急的手術。每天下班前要去查房，一個禮拜開一次手術檢討會。

1、學習成果主要包括使用氣球重組(balloon remodeling)技術，現在各醫院對寬的頸動脈瘤仍然是以外科開刀為主，或是置放支架，因為顱內支架屬自費品項，需台幣12萬元左右，對中產階級的家庭不啻是一項大負擔。但若是用氣球(balloon)來保護母動脈的話，就可以純粹用白金線圈來達到栓塞治療的目的。這訊息對板橋或是大台北地區是具有指標性的意義。單純只用氣球就能達到栓塞的目的；可以增加其適用範圍，也可以減少使用抗血小板用藥所造成的併發症，可以提升病人的預後，總共參與87個病例，只有2個栓塞併發症(thromboembolic complication)，沒有破裂出血的情形。

2、對於顱內支架的置放，因為目前國內的顱內支架衛生署許可的只有Boston Scientific 公司的Neuroform Sent，其他國外針對血管粥狀硬化狹窄有較實用的支架，例如Winspan經FDA通過五年至今，年底台灣才會進來。此外有Leo plus, Solitaire stent都有其不同於現今用的Wall stent的適應症和使用技巧。Leo plus 對於高度狹窄的病灶為優先首選，因為其柔軟度是現今顱內支架最高的；而Solotaire stent對於寬的頸動脈瘤改變血流量的變化和分支的動脈瘤的長期效果較佳。現今我們已經熟稔其使用方法，一旦核准進口，就可以直接採用，不會有落差。可以減少初期手術的失敗率和併發症；減少因學習效應下產生不必要的醫療資源浪費。

3、對於急性腦中風的處理，目前國內是以動脈或是靜脈溶血栓的方式進行，Fondation Rothschild de Ophthalmologie 已經有使用機械式的去血栓方式：用吸納式的Penumbra；和牽引式的Merci retriver；其血管再通暢率達34-50%。對於急性腦中風溶血栓的技術會有絕對性的提昇。

4、另外有flow diverter的使用（Silk和pipeline)，是一種新型的緻密支架，網眼的緻密度比傳統的支架高了10-20%，因此可以阻擋血流對動脈瘤壁的衝擊力，算是學術界裡劃時代的產物。

5、Onyx是一種液態栓塞物質，相較於傳統的N-butyl 2-cyanoacrylate (商品Glubran, or Histrocryl)的穿透性較佳，也不會造成快速黏管而栓塞不完全的現象，小於1cm者可以達到跟開刀治療動靜脈畸形一樣的效果，整體的治癒率可達50%，甚至透過多次栓塞可以更佳。若是合併開刀或是放射線治療，也可以仿效肝腫瘤合併開刀，以栓塞，酒精治療各種治療模式來互補有無，達到全人的照護。另外創傷後遺症之一的頸動靜脈廔管在本院佔有一定比例的病患組成，以往對於此種病患是以結紮頸動脈處置，現在可以用白金線圈或是Onyx來處理，可以免開刀結紮頸動脈就達到治癒廔管，都是本院創新且符合實際市場需求的具體表現，在法國醫學中心已經常規使用，已看過83例，參加過16例。完全栓塞率50%；整體併發症12%。

預期成果:
   本院將成為台北縣第ㄧ個成立顱內血管疾病的重點醫院，整合社區與地區的資源成立顱內血管疾病緊急醫療救護網，將以優異的成績成為民眾第一優先考慮的轉診中心。不斷的學習新知識及技術、先進優良的醫療設備、定期在國內外發表臨床論文，將成為國內外知名的顱內血管權威的醫學中心。

牽引式的溶血栓方式Merci retriever