為提升日後本院整體醫療服務品質，及了解本院社區民眾的健康需求，請您播冗針對本問卷提供寶貴意見。謝謝您！

※您希望亞東醫院應增加/加強的醫療服務是(可複選)：

□1.沒印象       □2.不需要       □3.西醫門診       科

□4.醫師技術     □5.醫院設備     □6.藥品效果    □7.工作人員服務態度 

□8.來院交通方式指南 □9.停車位    □10.疾病衛教/健康講座  □11.居家護理 □12.長期照護/護理之家  □13.安寧緩和照護   □14.復健病房□15.減重餐點服務     □16.坐月子中心   □17.網路資訊服務   

 □18.殘障鑑定服務     □19.戒酒/戒毒服務  □20.精神科日間照護 

□21.夜間門診科別增加  □22.行政效率   □23.自費健康檢查服務    

 □24.社區健康檢查(如子抹)    

□25.免費健康檢查服務資訊提供  

□26.其他                                                                      

※您期待本院爾後辦理之活動主題是(可複選)？

    □1.社區篩檢，請勾選您期望的活動，

            □1-1血壓篩檢  □1-2血糖篩檢  □1-3子宮頸抹片□1-4骨質篩檢 

            □1-5其他：                                                        

    □2.健康講座，請勾選您所關心的議題，

            □2-1婦女疾病  □2-2男性疾病  □2-3老年保健  □2-4兒童保健  □2-5癌症防治  □2-6美容護膚 

            □2-7過敏   □2-8呼吸疾病  □2-9慢性病   

            □2-10糖尿病     □2-11高血脂   □2-12高血壓 

            □2-13骨骼保健   □2-14飲食營養 □2-15戒菸團體

            □2-16口腔健康   □2-17心理健康 □2-18藥師說藥

            □2-19其他：                         

    □3.CPR急救教育訓練

    □4.基本創傷救命術

    □5.其他                                                        

參加辦法：

請剪下答案欄部份(原尺寸影印亦可)，填妥社區問卷需求調查內容及姓名、聯絡電話、地址…相關訊息，請於當月十五日前寄回，地址：新北市板橋區南雅南路二段21號 亞東院訊編輯室 收或傳真：(02) 8966-8505或e-mail：femh-magazine@mail.femh.org.tw (每人以一張為限)，編輯室於次月公開抽獎，將提供精美的小禮物。

亞東院訊139期社區需求問卷

姓名：____________ 性別：___________ 年齡：________________

聯絡電話：________________

家庭型態為：□1.獨居    □2.小夫妻或小家庭(由兒女以及父母組成) □3.三代同堂 □4.大家庭(與許多親戚住在一起)

學歷：□1.小學  □2.初中/國中□3.高中職□4.大專及大學

□6.研究所以上