為提升日後整體醫療服務品質，及了解社區民眾的健康需求，請您撥冗針對本問卷提供寶貴意見。謝謝您！

※您希望亞東醫院應增加/加強的醫療服務是(可複選)：

□1.沒印象         □2.不需要         □3.西醫門診       科

□4.醫師技術     □5.醫院設備     □6.復健病房

□7.長期照護/護理之家                □8.居家護理 

□9.安寧緩和照護                         □10.精神科日間照護

□11.夜間門診科別增加               □12.坐月子中心

□13.自費健康檢查服務               □14.藥品效果         

□15.疾病衛教/健康講座               □16.戒酒/戒毒服務

□17.殘障鑑定服務                 □18.社區健康檢查(如子宮頸抹片)

□19.減重餐點服務                 □20.免費健康檢查服務資訊提供

□21.網路資訊服務                 □22.工作人員服務態度

□23.行政效率                         □24.來院交通方式指南

□25.停車位 

□26.其他                                                                     

※您期待本院爾後辦理之活動主題是(可複選)？

    □1.社區篩檢，請勾選您期望的活動，

    □1-1血壓篩檢  □1-2血糖篩檢  □1-3子宮頸抹片□1-4骨質篩檢

    □1-5其他：                                                        

    □2.健康講座，請勾選您所關心的議題，

    □2-1婦女疾病  □2-2男性疾病  □2-3老年保健  □2-4兒童保健

    □2-5癌症防治  □2-6美容護膚  □2-7過敏  

    □2-8呼吸疾病  □2-9慢性病    □2-10糖尿病  

    □2-11高血脂   □2-12高血壓   □2-13骨骼保健

    □2-14飲食營養 □2-15戒菸團體 □2-16口腔健康

    □2-17心理健康 □2-18藥師說藥 □2-19其他：                         

    □3.CPR急救教育訓練

    □4.基本創傷救命術

    □5.其他                                                        

參加辦法：

請剪下答案欄部份(原尺寸影印亦可)，填妥社區問卷需求調查內容及姓名、聯絡電話、地址…相關訊息，請於當月十五日前寄回，地址：新北市板橋區南雅南路二段21號 亞東院訊編輯室 收或傳真：(02) 8966-8505或e-mail：femh-magazine@mail.femh.org.tw (此活動期間每人以一張為限，與亞東院訊139及140期重覆者將排除)，編輯室將於活動結束後公開抽獎，將提供精美的小禮物。

亞東院訊141期社區需求問卷

姓名：____________ 性別：___________ 年齡：________________

聯絡電話：________________

家庭型態為：□1.獨居    □2.小夫妻或小家庭(由兒女以及父母組成)

                        □3.三代同堂 □4.大家庭(與許多親戚住在一起)

學歷：□1.小學  □2.初中/國中□3.高中職□4.大專及大學

            □6.研究所以上