◆3D立體定位導航腦內視鏡手術

隨著醫療科技的進步，同樣的手術，外科醫師可以在越來越小的傷口下來進行操作，除了同樣能移除病灶外，更能減少周邊正常組織的破壞，達到所謂的微創手術，快速恢復。在神經外科，微創開顱手術也是目前的趨勢，但因顱骨不似皮膚有彈性及空間可供牽引，微創開顱常常也造成手術顯微鏡及器械使用上的困難。為此，內視鏡開始被應用於微創開顱手術上，演化出了現有的腦內視鏡手術。



目前的腦內視鏡手術，可分為兩大類，一類由耳鼻喉科的鼻腔內視鏡發展而來，通常在鼻腔/鼻竇等空間操作。另一大類則屬於腦室內視鏡，在充滿腦脊髓液的腦室內進行操作。亞東醫院神經外科，於2005年開始使用腦內視鏡手術，目前主要使用之腦內視鏡，為2019年購入之Full-HD內視鏡，更於2021年新增4K高畫質3D內視鏡，及新型腦室內視鏡(Lotta®)，皆為國際內視鏡大廠Karl-Storz所製造。在新的高畫質內視鏡及3D立體定位導航系統輔助下，治療成效也更令人滿意。目前主要應用領域如下：



一、腦下垂體腫瘤手術

二、顱底腫瘤手術

三、深部腦內腫瘤或腦內出血

四、顯微血管減壓手術 (Microvascular decompression)

五、腦室內或腦室旁腫瘤手術

六、水腦症手術



整體來說，腦內視鏡微創技術的發展，為神經外科開顱手術開啟了新的篇章。對於腦實質外的腫瘤，例如腦下垂體瘤或顱底腦膜瘤等，腦內視鏡可以免除或大幅度減少腦部牽引所造成的傷害。對腦內腫瘤，內視鏡配合微創管狀撐開器，據文獻更能降低腦神經纖維傷害30倍以上。高度放大倍率及清晰的影像，能提供醫師更細緻的操作，保存病灶周邊正常構造，減少出血，縮短恢復時間，更能減輕因大開顱後所造成顱骨變形的心理負擔。雖然目前仍有部分顱內腫瘤以傳統開顱為優，但相信不久的將來，醫療科技的發展與手術技術的精進，一定會讓許多不可能變成可能。





◆脊椎內視鏡微創手術

近年來，由於醫療科技不斷的進步，各種各樣的脊椎微創手術，可說是如火如荼的發展。本院神經外科（以下簡稱本科）自發展各式脊椎微創手術以來，已有超過十年以上的歷史與經驗，對於脊椎微創手術帶給病人的好處有相當多的體會與認知，有鑑於此，本科特別自德國引進最新式的脊椎內視鏡微創手術系統，希望能造福更多的病友，解除病友們的苦痛。



所謂脊椎內視鏡微創手術，依手術施作部位可分為三大類，分別為頸椎內視鏡微創手術、胸椎內視鏡微創手術，以及腰椎內視鏡微創手術。其中發展時間最久、手術技術最成熟的腰椎內視鏡微創手術又可細分為兩類，分別為經椎間孔 (Transforaminal) 腰椎內視鏡微創手術，以及經椎板間隙 (Interlaminar) 腰椎內視鏡微創手術。由於目前脊椎內視鏡微創手術最常使用於治療椎間盤突出症，以下分別就較常見之三項手術逐一介紹：



一、經椎間孔腰椎內視鏡椎間盤切除手術 (Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy, TELD)

二、經椎板間隙腰椎內視鏡椎間盤切除手術 (Interlaminar Endoscopic Lumbar Discectomy, IELD)

三、頸椎內視鏡椎間盤切除手術 (Endoscopic Cervical Discectomy, ECD)





◆脊椎外傷處置(脊椎灌骨水泥椎體定形手術)

脊椎骨折及脊髓損傷是外傷中常見的死亡或神經失能障礙的原因。脊椎骨折的原因除常見的外傷，因高齡社會的來臨，骨質疏鬆造成的骨折比例上升，其中也常見因大力打噴嚏或慢性咳嗽就造成脊椎骨折的案例發生。另外相對少見的腫瘤轉移性骨折等等。



過去的處置原則為臥床休息等待骨折癒合輔以背架的固定，或對於已有神經病灶（如肢體乏力、感覺異常或尿液滯留等情形）之患者進行手術神經減壓及長節固定手術。部分患者於臥床休息中，使用止痛藥及背架並減少下床機會，但症狀初始前一到兩個月症狀頻繁發作、動輒得咎，大動作起身甚至平躺翻身都有可能引發明顯疼痛，如果止痛藥效果不佳，簡直痛不欲生。部分病患則因服用藥物後副作用明顯，如反胃、胃痛、頭暈、四肢酸軟，吃藥無法達到止痛效果反而產生新的症狀。高齡患者更要擔心因長期躺床導致肺部無法正常發揮作用，清痰能力不佳引發肺炎，或因長期臥床解尿不乾淨引發泌尿道感染。早期疼痛的控制或有效的骨折固定，才有機會避免藥物的副作用或骨折的併發症發生。



骨折所造成的疼痛，其處置原則為復位固定，如四肢骨骨折，部分可以透過徒手復位後以石膏固定，或經由手術復位後進行內固定。脊椎骨折的處置原則相同，但脊椎骨因位置較深且骨折時通常會有碎裂的情形，處置上會有不一樣的情形。針對「止痛」特別說明，目的是疼痛的降低而無法達到不痛。與石膏固定相同，隱隱作痛的感覺往往會持續存在，直到骨折癒合後才會更進一步降低疼痛的程度。但骨折處的癒合並不代表痊癒，後續常常不定時有局部抽痛或悶痛的現象，甚至患部能感受到天氣變化，比氣象預報台要來的準確。





◆腕隧道症候群與超音波導引正中神經減壓手術

辦公室人群經年累月長時間使用鍵盤與滑鼠後，可能會感到手指與手掌麻木甚至疼痛，隨著症狀加劇，甚至可能無法拿筆或碗筷。初期可能要長時間工作後才會麻痺，後來可能沒在工作也有症狀，甚至夜間手麻到醒過來。其實不只在辦公室工作的人員會有這種困擾，只要是大量使用手部勞動工作的人們，都可能罹患「腕隧道症候群」。所謂「腕隧道」是指手掌與手腕交接處，由掌骨與其上的肌肉韌帶形成類似隧道的結構，手指的肌腱肌肉與正中神經通過這個「隧道」。正中神經是掌管手掌大部分區域（大拇指、食指、中指與部分無名指）感覺的神經。當隧道的天花板——也就是覆蓋在神經上的韌帶——增厚的時候，正中神經就會被擠壓而導致異常的麻痺感。這種麻痺感的位置與範圍跟一般所謂頸椎骨刺，壓迫頸椎神經引起的麻痺不同，通常侷限在手掌，少數人會感覺麻痺由手掌延伸到前臂，但是鮮少影響到上臂或肩膀。



萬一麻痛的症狀嚴重，經保守治療無效，或出現無力、手掌肌肉萎縮的症狀時，就該考慮手術治療。手術的目標是把束縛神經的韌帶切開，讓腕隧道內的正中神經不再被壓迫。傳統手術直接從手腕皮膚切開，直到看到正中神經，再把天花板的韌帶打開，完成解除壓迫的目的。手術後麻痺的症狀常常立刻能得到改善，但也有些需要一段時間才能恢復。由於韌帶被切開，部分患者術後會感到手掌抓握的力氣減弱，也有部分患者會感到手術部位持續的疼痛。由於傳統手術必須直接看到神經，傷口需要切開1.5~3 公分。因為傷口位在會頻繁活動的手掌、手腕，傷口的癒合常要延到兩週以上。



若使用超音波導引代替手術醫師的眼睛輔助手術，使用特殊設計的工具，可以讓皮膚傷口縮小到 0.2~ 0.3 公分，手術後貼上防水ok繃即可碰水，也可提早一週拆線，對手術後的生活品質提升很有幫助。





◆超音波於神經外科手術之應用

一、前言

中樞神經系統的組織非常脆弱，手術中不當的探查可能造成嚴重併發症。因此，施行腦部或脊髓手術時，正確的病灶定位非常重要，也是手術成功的必要條件。神經系統之血管造影術、電腦斷層檢查(CT)及磁振攝影檢查(MRI)等因宥於手術房空間及機器設備複雜與昂貴，較不易於神經外科手術中應用。



二、簡介超音波掃描機

掃描機之探頭(掃描頭)內的轉換器(transducer)發出聲波並接收由組織傳回之回音(echo)，經由電纜回輸掃描機解讀並轉換成畫面呈現在螢幕上。較強的回音(如腫瘤)呈現較白，較弱者(如脊髓液)則較黑，正常的組織為灰色。不同聲波頻率之轉換器各有不同用途，常用之頻率有3種，為3、5、7.5 MHz。頻率愈低穿透性愈高，用以觀察大範圍地區，當發現到目標時再改用高頻探頭，可以得到較佳之影像。探頭的大小及形狀各有不同，可分別運用於不同手術傷口，如顱腔或脊椎管等，掃描機同時也可測量病灶大小與深度。



三、顱內病灶之應用

利用超音波定位後，可以先行「經硬腦膜活體切片」(biopsy)或囊液引流，也可逕行切開硬腦膜，選擇適當角度與路徑切除腫瘤，而後再用超音波檢視是否仍有殘留腫瘤。杜爾曼曾設計一種套環及探針附著於探頭上，能正確而簡單深入腫瘤區，由螢幕即可直視探針深度與拉扯腫瘤時之動態。若要施行切片，可用切片鋏；若要引流囊液，可用18號脊椎穿刺針；若要施行腦室腹腔引流術，則可以利用超音波導引，將腦室管輕易放入腦室內。做完手術後，亦可檢視是否有術後出血與血腫。以超音波探查急性血腫與腦內異物存留也甚有幫助，可以克服放射線檢查之盲點，免除大海撈針之苦。



超音波對於顱內血管性病灶所扮演角色較不明朗。杜爾曼曾利用超音波找尋動靜脈畸形之供養動脈(feeding artery)，並曾切除一個5 mm直徑的小型動靜脈畸形。如採用栓塞法治療動脈瘤時，當栓塞針插入動脈瘤頸部後，將可由超音波螢幕觀察到瘤內血栓逐漸形成。



四、脊椎管內病灶之超音波應用

對於脊椎椎間軟骨突出症之診斷效果亦佳，中心性突出之軟骨及其摘除後對於脊髓與馬尾部的減壓情形皆可看得很清楚，破裂與游離之軟骨片亦可經由定位移除。



施行多節頸椎椎板切除術以治療脊椎關節病(spondylosis, 俗稱骨刺)，超音波可判定頸脊髓壓迫是來自前方或後方。當椎板減壓後，若脊髓與硬脊膜隨著心搏明顯規律性搏動，顯示脊髓前方可能仍有壓迫，應使用超音波探尋，稍後可能需要再行前側頸椎減壓術。

脊椎外傷手術時，超音波有助於碎骨片或異物之找尋與定位，對於判斷是否有來自於前端之骨性壓迫也有助益。



五、頸動脈之超音波應用

內頸動脈及頸總動脈內膜切除手術(endarterectomy)，超音波可以掃描頸動脈系統，定位狹窄處並測量手術前後血管管徑大小。





由於高解像度扇形真時超音波的發展，使超音波能應用於神外手術，它能於術中提供病灶定位、鑑別診斷、引導手術器械進行方向、減少神經組織傷害、了解病灶與周圍結構的關係位置及術後的追蹤檢查。簡言之，超音波術中具有localization, characterization and instrumentation的功能。





◆微創脊椎手術

一、甚麼是微創脊椎手術？

用最少的破壞，以最低的風險來完成脊椎手術，由於科技的進步，微創脊椎手術也會與時俱進。



二、微創脊椎手術的適應症

脊椎的病變可以是退化性、外傷性或腫瘤。不是所有病變都需要手術，開刀都是不得已的，通常都是疼痛到無法忍受，或者神經壓迫引發的麻木無力，生活品質大受影響，憂鬱症也會隨之而來，不只病人受苦，也會連累家人。所以簡單的說就是脊椎病變引起的症狀，明顯的影響生活品質，都可以接受微創脊椎手術，甚至以前因傳統手術的風險太高而無法手術的情形，也因微創脊椎手術的進展得以解決。



三、微創脊椎手術的介紹

1.微創脊椎手術是利用管道器械及良好的照明系統（內視鏡或顯微鏡）來完成解除神經壓迫及或補強脊椎的穩定度。

2.可分成單純的減壓手術，單節或多節，可以從頸椎到腰椎皆可運用，胸腰椎也可以使用局部麻醉。對於有些因心肺功能不佳、無法接受全身麻醉的病友而言，無異是唯一的解方。微創減壓手術後隔天可出院。

3.減壓手術也可加上融合手術，傷口單節只需 2.5 公分，兩節 4分公，三節使用兩個 2.5 公分的傷口。術後隔天可下床，再一天可出院。由於材料的進步，外傷性胸腰椎骨折也可以施行微創手術。

4.針對脊椎腫瘤及動靜脈畸形，微創手術的效果也非常好。



四、結論

微創手術提供有需要的病友一項新選擇，病友需和醫師詳細討論，以取得最佳療效。本文僅提供參考。





◆微創動脈瘤手術

一、定義

微創動脈瘤手術包括兩個部分，其一為微創開顱術，另一為動脈瘤手術。意即透過微創開顱術，達到顱內動脈瘤的夾除手術。由於動脈瘤手術屬於高難度的神經外科手術，以往多透過傳統開顱手術來完成，但由於科技的進步也使動脈瘤手術朝向微創手術。



二、微創開顱術的特點與應用

微創開顱術可以應用在不同的領域，例如腦瘤、膿瘍等，但通常動脈瘤及動靜脈畸形難度較高，故以此為範例來做介紹。有別於傳統開顱術，微創開顱術，是指應用新科技，以最小的傷害，來達到最大的治療效果，微創開顱術可因不同的位置有不同的作法，較常見的是上眼窩路徑，或眉心路徑、顳下路徑、乳突後枕下路徑。針對動脈瘤手術而言，以上眼窩路徑最為常用。由於顱內動脈瘤好發於前大腦動脈的分枝，上眼窩路徑都可涵蓋同側及部分對側，及基底動脈等的病灶。而且可以很快到達病灶，所以可節省手術時間。



三、結論

顱內動脈瘤是一個潛在高危險的病症，一旦破裂則立刻危及生命，需立即處理，微創手術可提供一個選項。至於血管栓塞術也是另外的選項，治療的選擇需病家及醫療團隊間良好的溝通以作出最好的決定。以上的簡單介紹僅供參考。





◆複合式手術的應用

複合式，亦稱整合式的概念，是重視效率與安全性的現代醫療的發展重點，不單是神經外科，其他包括了心血管、胸腔科、腸胃消化外科⋯⋯等等，需要一連串精密影像檢查的醫療都可以適用此整合的概念。



國內許多醫院在近幾年來陸續建置了複合式手術室，最主要的就是將影像檢查機器與手術室結合，例如術中斷層掃描 (CT)、磁振造影 (MRI)、導航 (navigation) 及血管攝影檢查 (angiogram)，除了設備整合之外，最重要的是將不同醫療團隊導入，進行共同治療。

在腦血管及腦瘤手術中，更是需要仰賴大量且及時的影像檢查以確定手術的精準及安全性，筆者在本院複合式手術房建置前便導入了此概念，整合了術前神經影像科的血管內氣球導管放置，及術中氣球阻斷，抽吸血流減壓，成功的夾除兩例大型且複雜的腦動脈瘤病例。然此舉耗時甚鉅，在手術前需要先將病患運送至導管室放置血管內氣球導管，再運送至手術室手術，術後再回導管室檢查，一來一往可能超過十多個鐘頭。

本院於2015年建置並啟用了術中血管攝影複合式手術室 (Hybrid Operation Room)，設有多軸式機械臂錐束血管造影系統，可在手術中進行血管攝影，及簡易電腦斷層掃描等影像檢查與定位；同時配備了最先進的3D影像整合平台，讓手術醫師利用精準的數位影像導引來提升手術精確度。



除此之外，複合式手術室提供一站式治療，大幅減少患者轉送問題，如此，筆者先前進行的複合式腦血管手術所面臨的困難，便迎刃而解。而本科近年亦陸續地使用複合式手術房成功地治療數例複雜型動脈瘤、動靜脈畸形及腦血管吻合手術，幾已成為本科腦血管手術的常規。而針對腦腫瘤手術上，本科業已導入術中導航及術中螢光顯影的複合式手術，大大的提升了腫瘤的全切除率及降低了合併症。



現代的醫療強調精準、安全、效率，除了外科醫師須持續精進其術業外，高端的輔助設備已是不可或缺的一環，本院亦會本著此一精神持續提升精準醫療來服務廣大病友。





◆螢光顯影在神經外科手術的應用

一、螢光腦血管手術

腦血管病變需要手術治療的病灶大體分為三類：腦動脈瘤 (cerebral aneurysm)、腦血管畸形/瘻管 (vascular malformation/fistula) 及顱內血管狹窄致缺血性腦病變。前兩類病灶就是一般人所謂的腦中不定時炸彈，手術複雜且危險度高，不僅在術中需仔細的辨識病灶，在執行夾閉動脈瘤後需確保腦血流不受影響，或切除血管畸形後，需檢視有無殘存病灶，避免復發或產生新的損傷。傳統的顯微鏡下很難以肉眼辨識正常或異常血管，故爾在執行夾閉或切除病灶後須使用超音波或仰賴手術後的追蹤影像來確認，有時需再次手術去除殘餘病灶。



近二十年來，手術顯微鏡不斷的演進，2004年德國卡爾蔡司顯微鏡公司( Carl Zeiss )首次在腦血管手術中利用靜脈注射螢光藥劑( Indocyanine Green )，在利用螢光成像技術將肉眼看不見的血流在顯微鏡下完整呈現出來，使得手術醫師於術中能即時瞭解血管病灶形態，並完整安全的處理，大大的提高手術成功率。



此外，針對第三類血管阻塞致缺血性腦病變的腦血管繞道手術 (EC-IC bypass)，螢光顯影可在血管完成繞道吻合後透過顯微鏡的接收及運算，便可得知血流是否通暢及流量是否足夠，可大大的提升手術成功率。



二、螢光腦腫瘤手術

如同腦血管手術，腦腫瘤手術亦屬高難度、高技術層面的神外手術，除了需手術者的技巧、經驗及對組織的敏銳判斷外，現代的腦瘤手術須仰賴大量的影像資訊及即時的術中監測系統，如術中導航及術中神經監測，以利腫瘤徹底且安全的切除。然而對於原發性惡性神經膠質母細胞瘤 (glioblastoma multiforme)，亦是俗稱的腦癌，其惡性度極高，存活時間平均不到兩年，其治療於國內外醫學界依然是極大的挑戰，原因主要為此類惡性腫瘤細胞會隨著腦內神經纖維到處蔓延、浸潤及破壞腦組織，往往發現時已到處擴散；再者，此類腫瘤之邊界不清楚，無法分辨是否為正常腦組織，在擔心破壞神經功能的考量下有時便無法徹底切除，使得病人預後不好。



於是乎，約莫十五年前螢光顯影技術便開始應用在此類手術的病人上，希望在術中能清楚地分辨腫瘤的邊界，以提升全切除率。最初所使用的螢光劑5-Aminolevullinic Acid (5-ALA) 為口服顯影劑，價格較昂貴，需在手術前晚讓病人服用，腦瘤組織吸收後，於手術中經螢光照射而顯影。



近五年來螢光顯影顯微鏡的進步導入了黃螢光 (yellow-560) 的技術，配合價格較便宜的針劑顯影劑 (Fluorescein)，可在手術開始前半小時注射，便能於術中清楚地辨識腫瘤之邊界，可謂為腦腫瘤手術之重要突破。





神經系統為身體最重要的系統之一，而腦血管及腦瘤的手術亦是屬高難度的挑戰，必須仰賴純熟的手術技巧及高科技儀器的輔助。而本院除了積極的引進先進的儀器設備，筆者及本科同仁亦持續性的研修精進，徹底體現：精準、徹底、無害的治療準則，造福廣大病友。

治療項目

◆中樞神經系統：

1.外傷：頭部外傷、顱骨骨折、腦挫傷、腦震盪、顱內出血、脊椎骨折、脊髓損傷、下半身癱瘓、四肢癱瘓

2.腦中風與腦血管疾病：腦出血、蜘蛛網膜下腔出血、腦動脈瘤、先天動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘻管、頭頸部動脈粥樣硬化症、腦血管霧霧症、嚴重腦血管阻塞須重建血管循環者等

3.腫瘤：

腦腫瘤：腦下垂體腫瘤、聽神經瘤、腦膜瘤、神經膠質瘤、顱底腫瘤、轉移性腫瘤、小腦腫瘤、海綿狀血管瘤、顱咽管瘤、神經管胚細胞瘤、室管膜瘤、血管母細胞瘤等

脊椎腫瘤：轉移性腫瘤、原發性脊隨腫瘤等

4.脊椎退化性疾病：椎間盤突出、椎間盤破裂、骨刺、脊椎脫位、壓迫性骨折、神經根病變、脊隨病變等

5.感染：腦膿瘍、腦結核、脊椎間盤感染、脊椎骨髓炎、硬膜下蓄膿、硬膜外膿瘍等

6.先天性疾病：水腦症、脊隨脂肪瘤、脊髓脊膜膨出等

7.功能性神經疾病：三叉神經痛、顏面神經痙攣、疼痛等



◆周邊神經系統：

1.腕隧道症候群 (正中神經麻痺)

2.肘隧道症候群 (尺神經麻痺)

3.臂神經叢損傷

4.周邊神經腫瘤

5.感覺異常如疼痛、麻木等

設備/儀器介紹