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各式證明書、費用彙總及收據影本申請辦法
     
 
   醫療費用委託書       委託申請診斷證明同意書       英文出生證明申請書  
     
  ◎ 各式證明書、費用彙總及收據影本等文件申辦注意事項  
 
  1. 申請各式診斷書或文件,均需出示有效之身分證件、委託書。為保障病人權益,申辦證件不齊全者恕不受理。
  2. 開立診斷書請向醫師說明申請用途,醫師開立診斷書後,請病友先核對診斷書所載之診療日期等各項內容均無誤後,再至一樓12號用印櫃檯核蓋本院證明書專用章;否則日後發現內容有誤時,需待原主治醫師之門診時間方可進行修改。
  3. 領取核發之各式診斷書、表單、收據副本等文件後,請核對領取文件之日期、內容、數量、項目及核章等均無誤後,再離開櫃檯,恕無法受理他日要求更換或補件。
  4. 病歷影印櫃檯位於一樓住出院中心6號窗口,受理時間:週一至週五8:00~17:00、週六:8:00~12:00(休診、例假日除外)
  5. 用印櫃台位於一樓門診批價櫃檯12號窗口,受理時間:週一至週五8:00~17:00、週六:8:00~12:00(休診、例假日除外)
  6. 用印櫃檯下班後,請改至一樓門診批價櫃檯(17:00-23:00) 或 急診批價櫃檯(23:00-8:00) 核蓋本院證明書專用章。
  7. 各式診斷書、費用明細、收據等文件一經申請後,不受理撤銷退費。
  8. 申辦診斷書需收掛號費及證明文件費用;如診療兼開診斷或證明書,比照診療相關收費,並加收診斷證明文件費用。
  9. 特殊診斷書,請先向相關單位索取空白表格,再至本院申請。
  10. 請勿要求醫師開具非事實之診斷證明,本院亦不受理。
  11. 內容及價格若有調整,以新公告者為準。
 
  ◎ 各式證明書、費用彙總及收據影本等文件申辦需備證件  
 
 

申請人準備證件

1.本人申請應出具:請持身份證正本(大人)、戶口名簿正本(兒童)、護照或居留證正本(外籍人士)。
2.法定代理人申請應出具:

(1)法定代理人身份證件正本。
(2)法定代理人與病患關係之證明文件(戶口名簿或病人身份證件正本)。

3.委託申請:本人(或法定代理人)未能親自申請診斷書者,均需另填具委託書。
4.受委託人申請應出具:

(1)病人本人身份證件正本。
(2)受委託人身份證件正本。
(3)病人(或法定代理人)出具之委託書。

5.未成年病患由受託人申請應出具:
(1)法定代理人身份證件正本。
(2)法定代理人與病人關係之證明文件(戶口名簿或病人身份證件正本)。
(3)法定代理人之委託書。
(4)受委託人身份證件正本。

 
 
  ◎ 各式證明書申辦程序及收費:(以下僅摘錄常用項目)  
 
 

診斷書別

辦 理 程 序

證明文件費用

備 註

一般診斷書
(乙種診斷書)
(甲種診斷書)

1.門診:
門診就醫時,告知需申請診斷書,經由醫師診斷後開立,於批價繳費後,再到一樓12號用印櫃檯核蓋本院證明書專用章。
2.急診:
急診就醫時,告知需申請診斷書,由急診醫師開立,至急診批價櫃檯繳費結帳,並出示診斷書,由急診批價櫃檯核蓋本院證明書專用章。
3.住院:
出院前告知病房護理站需申請診斷書,由病房醫師開立後交書記計價,出院前交付病人或家屬;批價繳費後,至一樓12號用印櫃檯核蓋本院證明書專用章。

第一份 200元
(乙種)


第一份 2500元
(甲種)


第二份以後每份20元


※ 請詳閱文件申辦注意事項。

  1. 門診病友如未在先前門診時一併開立診斷書者,日後有開立需求時,需重新掛號原主治醫師之門診開立。
  2. 急診病友如未在治療離院前一併開立診斷書,日後有開立需求時,請逕至急診檢傷櫃檯掛號申請。
  3. 住院病友,若出院當時未申請,日後需開立診斷書,請重新掛號原主治醫師之門診開立。

一般診斷書
(補發、副本)
(乙種診斷書)
(甲種診斷書)

請先至北棟一樓住出院中心病歷影印櫃檯申請後,再至批價櫃檯結帳,最後至一樓12號用印櫃檯核蓋本院證明書專用章。

每份20元


※請詳閱文件申辦注意事項。

 

中文出生證明書

出院前於婦產科護理站申請,由病房醫師開立後交書記計價,出院前交付病人或家屬;批價繳費後,至一樓12號用印櫃檯核蓋本院證明書專用章。

第一份 100元
第二份以後每份20元

※請詳閱文件申辦注意事項。

 

中文出生證明書
(補發、副本)

1.出院後申請證明書補發,於批價繳費後,至1樓12號用印櫃檯核蓋本院證明書專用章。
2.可前往當初新生兒入戶籍之戶政事務所申請原始出生證明書影本。

每份20元

※請詳閱文件申辦注意事項。

1.限直系親屬申請,請出示證件
2.持父、母親雙方身分證正本。或出生者戶籍謄本(三個月內、個人基本資料及記事不得省略)。

英文出生
證明書

1.出院前於婦產科護理站申請,由病房醫師開立後交書記計價,出院前交付病人或家屬;批價繳費後,至一樓12號用印櫃檯核蓋本院證明書專用章。
2. 出院後欲開立,請洽婦產部連繫辦理。

第一份 100元

※請詳閱文件申辦注意事項。

應備文件:

1.父母及小朋友之護照正本或英文戶籍謄本(三個月內、個人基本資料及記事不得省略)。

2.受理時間:
週一 ~ 週五
08:10~11:50
13:00~16:50

3.諮詢電話:
(02)7728-1424

死亡證明書

出院前告知所需份數並提供身分證件核對,由病房醫師開立後交書記計價,出院前交付病人或家屬;批價繳費後,至一樓12號用印櫃檯核蓋本院證明書專用章。

第一份 100元
第二份以後每份20元


※請詳閱文件申辦注意事項。

死亡證明書申辦流程

死亡證明書
(補發、副本)

請先至北棟一樓住出院中心病歷影印櫃檯申請後,再至批價櫃檯結帳,再至一樓12號用印櫃檯核蓋本院證明書專用章。

每份20元
※請詳閱注意事項。

1.由直系親屬帶身份證件提出申請。

2.具有被繼承人之繼承權之親屬(其配偶、直系親屬、兄弟姊妹或法定代理人),出具除戶證明正本、關係證明及相關證明文件正本。

 

勞工傷病
診斷書

1.門診:
於門診掛號,經由原主治醫師診斷符合後開立,批價櫃檯繳費後,再到一樓12號用印櫃檯核蓋本院證明書專用章。

2.住院:
在病房護理站申請,由病房醫師開立交書記計價,出院時交付病人或家屬;至一樓12號用印櫃檯核蓋本院證明書專用章。

每份 200元
※請詳閱文件申辦注意事項。

可至投保單位、勞保局及勞保局各地辦事處,請領空白申請書。

勞工病症暨失能
診斷書

每份 500元
※請詳閱文件申辦注意事項。

農保殘廢
診斷書

國民年金
身心障礙證明書

公教人員
殘廢診斷書

至投保單位請領空白申請書。

 
 
  ◎ 醫療費用彙總表申辦程序及收費  
 
 
1.若為本人親自辦理,只要帶本人身份證件,前往本院批價櫃檯申請,待繳費印製後,再至用印櫃檯核蓋本院專用章。
2.非本人辦理則請攜帶委託書、委託人和被委託人雙方身份證正本,前往本院批價櫃檯申請,待繳費印製後,再至用印櫃檯核蓋本院專用章。
※ 費用:每份55元。
 
 
  ◎ 醫療費用收據副本補發暨影本申辦程序及收費  
 
 
1.收據影本申請:

申請收據影本,請持原始收據「正本」至本院批價櫃檯申辦,請勿自行影印。

※ 於批價櫃檯出示原始收據並告知申請張數,批價繳費後,至一樓12號用印櫃檯影印核蓋本院專用章。

※ 備註:自行影印之收據影本,本院恕不受理。

※ 費用:每張10元。

2.收據副本補發:

若收據正本已交保險公司或遺失,則需至批價櫃檯申請副本補發。

※ 本人親自辦理,只要帶本人身份證件正本,親臨本院批價櫃檯辦理補發。

※ 非本人辦理則請攜帶委託書、委託人和被委託人雙方身分證正本,至本院批價櫃檯辦理補發。

※ 費用:每張50元。